Formularz zgłoszenia wyrobu medycznego

Prawo: medyczne
Kategoria: formularz
Instrukcja: Należy wypełnić formularz zgłoszenia wyrobu medycznego zgodnie z poniższymi instrukcjami. Wypełniać należy tylko pola z białym tłem. W sekcji A, należy wpisać numer referencyjny oraz numer kolejny wraz z ich opisami. Następnie należy wybrać rodzaj zgłoszenia, zaznaczając odpowiednią opcję. Jeśli spełniony jest określony warunek, należy podać wymagane dane. W sekcji B, należy określić typ obiektu, zaznaczając jedną z dostępnych opcji. Następnie należy wybrać klasyfikację obiektu, zaznaczając jedną lub więcej opcji i podać zgodny numer. W dalszej części sekcji B, należy uzupełnić dane w polach oznaczonych numerami referencyjnymi. W sekcji B (cd.), należy uzupełnić dane w polach oznaczonych numerami referencyjnymi i opisem. W sekcji C, należy uzupełnić dane w polach oznaczonych numerami referencyjnymi. W sekcji D, należy uzupełnić dane w polach oznaczonych numerami referencyjnymi. Na końcu formularza należy potwierdzić poprawność informacji, wpisując miasto, datę, nazwisko i składając podpis.
Dane: dane, data, klasyfikacja, miasto, nagłówek, nazwa dokumentu, nazwisko, numer, numer referencyjny, obiekt, opcja 1, opcja 10, opcja 2, opcja 3, opcja 4, opcja 5, opcja 6, opcja 7, opcja 8, opcja 9, opis, podpis, rodzaj zgłoszenia, treść dodatkowa, typ obiektu, wartość, warunek

Formularz zgłoszenia wyrobu medycznego służy do zgłaszania informacji dotyczących wyrobu medycznego. Zawiera sekcje dotyczące identyfikacji zgłoszenia, identyfikacji obiektu, klasyfikacji, oraz potwierdzenia poprawności informacji. Wypełnij formularz zgodnie z instrukcjami, zwracając uwagę na pola z białym tłem.

[NAZWA DOKUMENTU]

[TREŚĆ DODATKOWA, np. Załącznik nr [NUMER]]

[NAGŁÓWEK]

Proszę wypełniać tylko pola z białym tłem / Please fill in fields with a white background only

A. Identyfikacja zgłoszenia / Identification of notification

[NUMER REFERENCYJNY] Numer referencyjny [OPIS] / Reference number [OPIS] [NUMER REFERENCYJNY] Numer kolejny [OPIS] / Ordinal number [OPIS]

[NUMER REFERENCYJNY] [WARTOŚĆ] [NUMER REFERENCYJNY] Rodzaj zgłoszenia / Notification type

 [OPCJA 1]  [OPCJA 2]

W przypadku [WARUNEK] proszę wskazać [DANE]

[NUMER REFERENCYJNY]

[OPIS]

B. Identyfikacja [OBIEKT] / Identification of [OBIEKT]

[NUMER REFERENCYJNY] Typ [OBIEKT] / [OBIEKT] type

 [OPCJA 1]

 [OPCJA 2]  [OPCJA 3]

[NUMER REFERENCYJNY] Klasyfikacja / Classification [NUMER REFERENCYJNY] [OPIS] (jeśli dotyczy)

[OPIS] (where applicable)

 1. [OPCJA 1]

 2. [OPCJA 2]

 3. [OPCJA 3]

 4. [OPCJA 4]

 5. [OPCJA 5]

 6. [OPCJA 6]

 7. [OPCJA 7]

 8. [OPCJA 8]

 9. [OPCJA 9]

 10. [OPCJA 10]

Zgodny z: [NUMER]

 [OPCJA 1]

 [OPCJA 2]

 [OPCJA 3]

[NUMER REFERENCYJNY] [DANE]

B. Identyfikacja [OBIEKT] (cd.) / Identification of [OBIEKT] (cont.)

[OPIS] [OPIS]

[NUMER REFERENCYJNY] [NUMER REFERENCYJNY]

[OPIS] [OPIS]

[OPIS] / [OPIS]

[NUMER REFERENCYJNY] [DANE] [NUMER REFERENCYJNY] [DANE]

[OPIS] (jeśli dotyczy)

[NUMER REFERENCYJNY]

[OPIS] (where applicable)

[OPIS]

C. [OPIS]

[NUMER REFERENCYJNY] [DANE] [NUMER REFERENCYJNY] [DANE]

[OPIS]

[OPIS]

[NUMER REFERENCYJNY] [DANE] [NUMER REFERENCYJNY] [DANE] [NUMER REFERENCYJNY] [DANE] [NUMER REFERENCYJNY] [DANE] [NUMER REFERENCYJNY] [DANE]

Potwierdzam, że powyższe informacje są poprawne według mojej najlepszej wiedzy.

I affirm that the information given above is correct to the best of my knowledge.

[MIASTO] [DATA]

[NAZWISKO] [PODPIS]

––––––––––––––––––––––––––––––

1) [OPIS]

2) [OPIS]

3) [OPIS]

Formularz zgłoszenia wyrobu medycznego zawiera sekcje dotyczące identyfikacji zgłoszenia, obiektu, klasyfikacji i innych istotnych informacji. Pamiętaj o sprawdzeniu poprawności danych oraz potwierdzeniu informacji. Wypełnienie formularza jest niezbędne dla procesu zgłoszenia wyrobu medycznego.