Karta Oceny Funkcji Poznawczych Behawioralnych Motorycznych i Mowy

Prawo

medyczne

Kategoria

formularz

Instrukcja

W nagłówku dokumentu należy wpisać tytuł karty oceny. W wyznaczonych miejscach należy wpisać imię i nazwisko pacjenta. Należy uzupełnić identyfikator pacjenta, taki jak numer PESEL lub inny unikalny numer. Należy wpisać datę przeprowadzenia badania. W sekcji "Typ dysfunkcji i skala głębokości zaburzenia" należy wymienić kategorie ocenianych funkcji poznawczych, behawioralnych, motorycznych i mowy. W kolumnie "Rodzaj dysfunkcji" należy opisać krótko rodzaj ocenianej dysfunkcji dla każdej kategorii. W kolumnie "Stopień nasilenia" należy zaznaczyć stopień nasilenia zaburzenia dla każdej kategorii, wybierając wartość od 0 do 4 zgodnie z podaną skalą. Na dole pierwszej strony należy złożyć podpis i pieczątkę lekarza badającego oraz wpisać imię i nazwisko lekarza. Na każdej stronie należy umieścić numer strony. W kolejnych sekcjach dokumentu, pod każdą kategorią, należy umieścić szczegółowy opis obserwowanych zaburzeń i objawów. Na ostatniej stronie dokumentu znajduje się skala opisu głębokości deficytu, która wyjaśnia znaczenie wartości od 0 do 4 używanych do oceny stopnia nasilenia zaburzeń.

Dane

data, imię, nazwisko, numer, numer strony, opis a, opis b, opis c, opis d, opis e, opis f, opis g, opis h, opis i, opis j, szczegółowy opis a, szczegółowy opis b, szczegółowy opis c, szczegółowy opis d, szczegółowy opis e, szczegółowy opis f, szczegółowy opis g, szczegółowy opis h, szczegółowy opis i, szczegółowy opis j

Dokument 'Karta Oceny Funkcji Poznawczych Behawioralnych Motorycznych i Mowy' jest szczegółowym raportem zawierającym wyniki badania funkcji poznawczych, behawioralnych, motorycznych i mowy pacjenta. Zawiera informacje o typie dysfunkcji oraz skali głębokości zaburzenia, co umożliwia lekarzom dokładne określenie stanu zdrowia pacjenta.

[TYTUŁ/NAGŁÓWEK]

 

Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[IDENTYFIKATOR PACJENTA]: [NUMER]

Data badania: [DATA]

 

Typ dysfunkcji i skala głębokości zaburzenia

 

Rodzaj dysfunkcji                                          Stopień nasilenia

[KATEGORIA A]: [OPIS A]                                         0 1 2 3 4

[KATEGORIA B]: [OPIS B]

[KATEGORIA C]: [OPIS C]

[KATEGORIA D]: [OPIS D]

[KATEGORIA E]: [OPIS E]

[KATEGORIA F]: [OPIS F]

[KATEGORIA G]: [OPIS G]

[KATEGORIA H]: [OPIS H]

[KATEGORIA I]: [OPIS I]

[KATEGORIA J]: [OPIS J]

 

 

 

_______________________________________________________________

Podpis i pieczęć lekarza badającego: [IMIĘ] [NAZWISKO]

 

 

 

[NUMER STRONY]

 

[KATEGORIA A]: [SZCZEGÓŁOWY OPIS A]

 

[KATEGORIA B]: [SZCZEGÓŁOWY OPIS B]

 

[KATEGORIA C]: [SZCZEGÓŁOWY OPIS C]

 

[KATEGORIA D]: [SZCZEGÓŁOWY OPIS D]

 

[KATEGORIA E]: [SZCZEGÓŁOWY OPIS E]

 

[KATEGORIA F]: [SZCZEGÓŁOWY OPIS F]

 

[KATEGORIA G]: [SZCZEGÓŁOWY OPIS G]

 

[NUMER STRONY]

 

[KATEGORIA H]: [SZCZEGÓŁOWY OPIS H]

 

[KATEGORIA I]: [SZCZEGÓŁOWY OPIS I]

 

[KATEGORIA J]: [SZCZEGÓŁOWY OPIS J]

 

 

Skala opisu głębokości deficytu

 

0 – brak zaburzeń

1 - śladowe zaburzenia funkcji, ale nie wpływające zasadniczo na funkcjonowanie w codziennych sytuacjach życiowych

2 – lekkie zaburzenia funkcji wpływające na funkcjonowanie w codziennych sytuacjach życiowych

3 – zaburzenia funkcji w umiarkowanym nasileniu zakłócające wyraźnie codzienne funkcjonowanie

4 – zaburzenie funkcji w stopniu ciężkim uniemożliwiające samodzielne funkcjonowanie w sytuacjach codziennych

 

 

 

[NUMER STRONY]

Raport 'Karta Oceny Funkcji Poznawczych Behawioralnych Motorycznych i Mowy' prezentuje pełną analizę funkcji poznawczych, behawioralnych, motorycznych i mowy pacjenta, wraz z danymi szczegółowymi dla poszczególnych kategorii. Skala opisu głębokości deficytu pozwala na precyzyjne zrozumienie stopnia zaburzeń i ich wpływu na codzienne funkcjonowanie.