Wniosek o refundację świadczeń rzeczowych

Prawo: medyczne
Kategoria: formularz
Instrukcja: Wypełnij nazwę dokumentu jako "Wniosek o refundację świadczeń rzeczowych". Uzupełnij treść dodatkową, na przykład informacje o regulacjach prawnych. W sekcji A, w punkcie 1, wpisz nazwę, numer identyfikacyjny oraz adres instytucji, która jest adresatem formularza. W punkcie 2, wpisz nazwisko, nazwisko rodowe (jeśli inne), imię, datę urodzenia oraz osobisty numer identyfikacyjny osoby uprawnionej. Zaznacz odpowiednią opcję dotyczącą statusu osoby uprawnionej. W punkcie 3, wpisz nazwisko, imię, datę urodzenia oraz osobisty numer identyfikacyjny członka rodziny osoby uprawnionej, jeśli dotyczy. W punkcie 4, uzupełnij informacje o pobycie, podając adres (państwo i miasto) oraz cel świadczeń. W punkcie 5, wpisz szczegółowe informacje o kosztach. W punkcie 6, podaj liczbę załączonych dowodów zapłaty. W punkcie 7, wpisz nazwę, numer identyfikacyjny oraz adres instytucji właściwej, a także umieść pieczęć, datę i podpis. W sekcji B, w punkcie 8, wpisz liczbę załączonych dowodów zapłaty. W punkcie 9, zaznacz odpowiednią opcję i wpisz kwotę do zwrotu lub zaznacz brak zwrotu. W punkcie 10, wpisz ewentualne uwagi. W punkcie 11, wpisz nazwę, numer identyfikacyjny oraz adres instytucji miejsca pobytu, a także umieść pieczęć, datę i podpis. Na końcu dokumentu uzupełnij ewentualne uwagi, objaśnienia lub listę instytucji.
Dane: adres, cel świadczeń, firma, imię, kwota, nazwisko, okres, opcje, pesel, sygnatura, treść, uwagi

Dokument 'Wniosek o refundację świadczeń rzeczowych' służy do ubiegania się o zwrot kosztów poniesionych na świadczenia rzeczowe. Formularz zawiera szczegółowe informacje dotyczące beneficjenta, członków rodziny, kosztów, a także dane instytucji właściwej. Procedura związana z wnioskiem jest opisana w dwóch sekcjach: sekcja A dotycząca wniosku i sekcja B zawierająca odpowiedź instytucji.

[NAZWA DOKUMENTU]

[TREŚĆ DODATKOWA - np. informacje o regulacjach prawnych]

A. [SEKCJA A - np. Wniosek]

1. [PUNKT 1 - np. Instytucja, która jest adresatem formularza]

1.1 Nazwa: [FIRMA]

1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [SYGNATURA]

1.3 Adres: [ADRES]

[ADRES]

2. [PUNKT 2 - np. Osoba uprawniona]

2.1 Nazwisko(-a): [NAZWISKO]

2.2 Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne): [NAZWISKO]

[NAZWISKO]

2.3 Imię (imiona): [IMIĘ] Data urodzenia: [OKRES]

[IMIĘ]

2.4 Osobisty numer identyfikacyjny: [PESEL]

2.5 Wyżej wymieniona osoba jest/była:

[OPCJE]

3. [PUNKT 3 - np. Członek rodziny osoby uprawnionej]

3.1 Nazwisko(-a): [NAZWISKO]

3.2 Imię (imiona): [IMIĘ] Data urodzenia: [OKRES]

3.3 Osobisty numer identyfikacyjny: [PESEL]

4. [PUNKT 4 - np. Informacje o pobycie i świadczeniach]

4.1 podczas pobytu w [ADRES] (państwo)

4.2 w [ADRES] (miasto)

4.3 [CEL ŚWIADCZEŃ]

5. [PUNKT 5 - np. Informacje o kosztach]

[TREŚĆ]

6. Załączono [SYGNATURA] (liczba) dowodów zapłaty.

7. [PUNKT 7 - np. Dane instytucji właściwej]

7.1 Nazwa: [FIRMA]

7.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [SYGNATURA]

7.3 Adres: [ADRES]

[ADRES]

7.4 Pieczęć 7.5 Data: [OKRES]

7.6 Podpis: [SYGNATURA]

B. [SEKCJA B - np. Odpowiedź]

8. Załączono dowody zapłaty w liczbie [SYGNATURA]

9. [OPCJE - np. Kwota do zwrotu / Brak zwrotu]

[KWOTA]

10. Uwagi: [SYGNATURA]

[SYGNATURA]

11. [PUNKT 11 - np. Instytucja miejsca pobytu]

11.1 Nazwa: [FIRMA]

11.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [SYGNATURA]

11.3 Adres: [ADRES]

[ADRES]

11.4 Pieczęć 11.5 Data: [OKRES]

11.6 Podpis: [SYGNATURA]

[UWAGI - np. Objaśnienia, lista instytucji]

Wniosek 'O refundację świadczeń rzeczowych' to ważny dokument umożliwiający ubieganie się o zwrot kosztów za świadczenia rzeczowe. Wypełnij formularz starannie, dołącz dowody zapłaty i uwzględnij wszelkie istotne informacje. Pamiętaj o złożeniu podpisu oraz dostarczeniu dokumentów do właściwej instytucji.