Karta badania profilaktycznego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
karta
- Instrukcja
Należy wypełnić kartę badania profilaktycznego, uzupełniając wszystkie pola w szablonie. W nagłówku dokumentu należy wpisać nazwę dokumentu "Karta badania profilaktycznego" oraz numer załącznika, jeśli dotyczy. Następnie należy umieścić pieczątkę placówki. W kolejnym wierszu powtórzyć tytuł dokumentu oraz dodać sygnaturę. W sekcji "Rodzaj badania profilaktycznego" należy zaznaczyć odpowiedni typ badania: okresowe (O) lub kontrolne (K) oraz podać podstawę prawną. Dodatkowo zaznaczyć, czy dotyczy innej działalności profilaktycznej. Zaznaczyć, że osoba objęta badaniem jest funkcjonariuszem (F). W części I, "Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami", należy wpisać nazwisko i imię osoby badanej, jej PESEL, płeć, adres i kod pocztowy. W części II, "Dane identyfikacyjne miejsca pełnienia służby", należy podać nazwę, kod, adres i kod pocztowy miejsca służby oraz stanowisko osoby badanej. Następnie należy zaznaczyć, czy dostarczono skierowanie od pracodawcy, informację o czynnikach szkodliwych i uciążliwych na stanowisku służbowym oraz wyniki pomiarów czynników szkodliwych, podając daty. W polu "Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia" należy opisać występujące czynniki. W części III, "Zatrudnienie i przebieg służby", należy wpisać informacje o poprzednich miejscach zatrudnienia, stanowiskach, okresach pracy i występujących czynnikach, a także o jednostce, w której osoba badana obecnie służy. Należy również odpowiedzieć na pytania dotyczące chorób, wypadków i skierowań lekarskich w związku ze służbą, podając daty, opisy i kategorie. W części IV, "Badanie podmiotowe", należy wpisać skargi badanego, odpowiedzieć na pytania dotyczące historii medycznej, nałogów, operacji, hospitalizacji, leków, wywiadu rodzinnego i innych problemów zdrowotnych. Należy również zaznaczyć subiektywną ocenę stanu zdrowia. Badany powinien podpisać oświadczenie o zgodności z prawdą i podać datę. Osoba przeprowadzająca badanie podmiotowe również powinna podpisać i podać datę oraz pieczątkę. W części V, "Badanie przedmiotowe", należy wpisać wzrost, masę, tętno, ciśnienie krwi oraz inne dane z badania przedmiotowego. Osoba przeprowadzająca badanie przedmiotowe powinna podpisać i podać datę oraz pieczątkę. W częściach VI, VII i VIII, należy uzupełnić informacje o badaniach pomocniczych, konsultacjach specjalistycznych i badaniach poszerzonych. W części IX należy zaznaczyć, czy konieczna jest zmiana częstotliwości badań i uzasadnić. W częściach X, XI, XII i XIII należy wpisać rozpoznanie lekarskie, zalecenia, dane adresowe jednostki opieki zdrowotnej i informacje dla lekarza. W części XIV należy zaznaczyć odpowiedni punkt dotyczący zdolności do służby i ewentualnie wpisać wskazania, ograniczenia lub skierowanie do komisji lekarskiej. Na końcu należy wpisać datę, ewentualne uwagi oraz dane i podpis lekarza uprawnionego do badań profilaktycznych. Niepotrzebne elementy należy skreślić.
- Dane
adres, badanie, cel, choroby, czynniki, dane lekarza, dane z badania przedmiotowego, data, firma, imię, informacje, jednostka, kategoria, kod, kod pocztowy, leki, masa, nazwa, nazwa dokumentu, nazwa komisji, nazwisko, numer załącznika, ograniczenia, okres, opis, opis czynników, opis skarg, pesel, podpis lekarza, podstawa prawna, płeć, rozpoznanie, rr, specjalista, stan, stanowisko, sygnatura, tytuł dokumentu, tętno, uwagi, uzasadnienie, używki, wskazania, wyniki, wzrost, zalecenia
Dokument 'Karta badania profilaktycznego' zawiera szczegółowe informacje dotyczące okresowych i kontrolnych badań profilaktycznych funkcjonariuszy, obejmujące m.in. dane identyfikacyjne, miejsce służby, stan zdrowia, badanie podmiotowe, wyniki badań pomocniczych oraz zalecenia lekarskie. Zapewnienie kompleksowej oceny zdrowia oraz potencjalnych zagrożeń w środowisku pracy.
[NAZWA DOKUMENTU]
[NUMER ZAŁĄCZNIKA]
([PIECZĄTKA])
[TYTUŁ DOKUMENTU]
([SYGNATURA])
Rodzaj badania profilaktycznego: okresowe (O), kontrolne (K) / [PODSTAWA PRAWNA] Pozostała działalność profilaktyczna: monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo (D), inne (I) Objęty opieką jako: funkcjonariusz (F)
I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami
[NAZWISKO] i [IMIĘ]
[PESEL] [PŁEĆ]
[ADRES] [KOD POCZTOWY]
II. Dane identyfikacyjne miejsca pełnienia służby
[NAZWA]
[KOD]
[ADRES] [KOD POCZTOWY]
[STANOWISKO]
Skierowanie od pracodawcy* Tak Nie [DATA] Informacja o czynnikach szkodliwych na stanowisku służbowym Tak Nie [DATA] Wyniki pomiarów czynników szkodliwych Tak Nie [DATA] Informacja o czynnikach uciążliwych na stanowisku służbowym Tak Nie
Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące w miejscu pełnienia służby [OPIS CZYNNIKÓW] Zgodne z informacjami zawartymi w skierowaniu od jednostki kierującej na badania
III. Zatrudnienie i przebieg służby
[FIRMA] [OKRES] [STANOWISKO] [OKRES] [CZYNNIKI] [OKRES] [JEDNOSTKA]
Czy w przebiegu służby: Nie Tak stwierdzono chorobę w związku ze służbą [CHOROBY] [DATA] [KATEGORIA] lekarz wnioskował o skierowanie [DATA] [CEL] badany(-na) uległ(a) wypadkowi w służbie [DATA] [OPIS] stwierdzono chorobę w związku ze szczególnymi warunkami [CHOROBY] [DATA] i właściwościami służby
IV. Badanie podmiotowe
Skargi badanego(-nej): [OPIS]
[LISTA PYTAŃ Z MOŻLIWOŚCIĄ ODPOWIEDZI TAK/NIE I OPISEM] Przykładowe pytania: Urazy czaszki Urazy układu ruchu Omdlenia Padaczka [itd.]
Palenie tytoniu [OKRES]: [OKRES]: Inne używki Zabiegi operacyjne / hospitalizacje Czy leczy się w poradni specjalistycznej? Przyjmowane leki Wywiad rodzinny¹ Inne problemy zdrowotne
¹ W szczególności pod kątem występowania alergii (astmy), cukrzycy, choroby psychicznej, choroby serca, nadciśnienia tętniczego i nowotworów.
Subiektywna ocena stanu zdrowia [STAN] [STAN] [STAN] [STAN] [STAN]
[LISTA PYTAŃ Z MOŻLIWOŚCIĄ ODPOWIEDZI TAK/NIE I OPISEM]
OŚWIADCZAM, ŻE ZROZUMIAŁEM(-ŁAM) TREŚĆ ZADAWANYCH PYTAŃ I ODPOWIEDZIAŁEM(-ŁAM) NA NIE ZGODNIE Z PRAWDĄ.
([DATA] i podpis badanego)
([DATA], pieczątka i podpis osoby przeprowadzającej badanie podmiotowe)
V. Badanie przedmiotowe
[WZROST] [MASA] [TĘTNO] [RR] [DANE Z BADANIA PRZEDMIOTOWEGO - np. wzrok, słuch, itp.]
([DATA], pieczątka i podpis osoby przeprowadzającej badanie przedmiotowe)
VI. Badania pomocnicze
[LP] [BADANIE] [DATA] [WYNIKI]
VII. Konsultacje specjalistyczne
[LP] [SPECJALISTA] [DATA] [WYNIKI]
VIII. Zakres badań poszerzony poza wskazówki metodyczne:
[LP] [BADANIE] nie tak [UZASADNIENIE]
IX. Zmiana częstotliwości wykonywania badań okresowych: nie tak [UZASADNIENIE]
X. Rozpoznanie lekarskie: [ROZPOZNANIE]
XI. Zalecenia: [ZALECENIA]
XII. Dane adresowe jednostki podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej: [ADRES]
XIII. Informacje dla lekarza podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej: [INFORMACJE]
XIV. Wydano orzeczenie:
1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest: a) zdolny(-na) do pełnienia służby na zajmowanym stanowisku służbowym* [STANOWISKO] b) zdolny(-na) do pełnienia służby na zajmowanym stanowisku służbowym [STANOWISKO] z zachowaniem wskazań lekarskich*: [WSKAZANIA]
2) wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny(-na) do pełnienia służby na zajmowanym stanowisku służbowym – skierowanie do komisji lekarskiej [NAZWA KOMISJI] 3) wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych stał(a) się niezdolny(-na) do pełnienia służby na dotychczas zajmowanym stanowisku służbowym, w związku z powyższym konieczne jest przeniesienie do pełnienia służby na innym stanowisku z następującymi ograniczeniami do pełnienia służby: [OGRANICZENIA] na [OKRES].
[DATA] Uwagi: [UWAGI]
([DANE] i podpis lekarza uprawnionego do badań profilaktycznych)
* Niepotrzebne skreślić.
Dokument 'Karta badania profilaktycznego' stanowi obszerny raport badawczy, koncentrujący się na kompleksowej ocenie stanu zdrowia funkcjonariuszy oraz odpowiednich zaleceniach lekarskich. Zawiera informacje dotyczące badań przedmiotowych, konsultacji specjalistycznych, diagnozy lekarskiej oraz orzeczenia dotyczącego zdolności do wykonywania służby na danym stanowisku.