Karta obserwacji pacjenta

Prawo: medyczne
Kategoria: karta
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Karta obserwacji pacjenta". Następnie w sekcji "Dane pacjenta" należy wpisać imię i nazwisko pacjenta. W polu "Data" należy podać aktualną datę. W polu "Rozpoznanie" wpisujemy rozpoznanie choroby pacjenta. W tabeli obserwacji, w kolumnie "godzina", należy wpisywać kolejne godziny obserwacji, zazwyczaj co 30 minut. W sekcji "Krążenie" należy wpisać wartość ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego, tętno oraz inne istotne parametry krążenia. W sekcji "Oddychanie" należy zanotować oddech własny pacjenta (ilość oddechów na minutę), nazwę używanego urządzenia (jeśli dotyczy) wraz z parametrem, częstość oddechów na minutę, objętość oddechową w mililitrach, wentylację minutową, ciśnienie wdechowe oraz inne istotne parametry oddychania. W sekcji "Świadomość" należy ocenić stan świadomości pacjenta, używając odpowiedniej skali i wpisując jej wartość, oraz stan źrenic. W sekcji "Utrata płynów" należy zanotować rodzaj i ilość utraconych płynów, podając jednostkę. Należy zsumować utratę płynów i wpisać wynik w polu "Suma utraty". W sekcji "Podaż płynów" należy zanotować rodzaj i ilość podanych płynów, podając jednostkę. Należy zsumować podaż płynów i wpisać wynik w polu "Suma podaży". Należy obliczyć bilans płynów i wpisać wynik w polu "Bilans". Należy zmierzyć i zanotować temperaturę pacjenta. W sekcji "Leki" należy wpisać nazwę podanego leku, dawkę oraz drogę podania. W dolnej części karty należy wypełnić odpowiednie skale, wpisując wartości parametrów i wyniki obliczeń według podanych wzorów. Należy zanotować ułożenie pacjenta. Na końcu dokumentu należy podać swoje stanowisko, imię i nazwisko.
Dane: data, droga podania, imię, jednostka, lek, nazwisko, parametr, pozycja, rodzaj, rozpoznanie, skala, stanowisko, urządzenie, wartość, wzór

Karta obserwacji pacjenta to dokument służący do rejestrowania danych związanych z pacjentem podczas obserwacji medycznej. Zawiera informacje o parametrach życiowych, stanach świadomości, utracie i podaży płynów, temperaturze, lekach oraz innych istotnych danych klinicznych.

[NAZWA DOKUMENTU]

[DANE PACJENTA] ([IMIĘ] [NAZWISKO])Data: [DATA]

Rozpoznanie: [ROZPOZNANIE]

godzina ‘30 ‘30 ‘30 ‘30 ‘30 Krążenie

Ciśnienie tętnicze skurczowe/rozkurczowe [WARTOŚĆ]

Tętno [WARTOŚĆ]

[PARAMETR] [WARTOŚĆ]

Oddychanie

Oddech własny (odd./min) [WARTOŚĆ]

[URZĄDZENIE] ([PARAMETR]) [WARTOŚĆ]

Częstość (oddechów/min) [WARTOŚĆ]

Objętość oddechowa (ml) [WARTOŚĆ]

Wentylacja minutowa [WARTOŚĆ]

Ciśnienie wdechowe [WARTOŚĆ]

[PARAMETR] [WARTOŚĆ]

Świadomość

[SKALA] [WARTOŚĆ]

Źrenice [PARAMETR] +/- [WARTOŚĆ]

Utrata płynów

[RODZAJ] ([JEDNOSTKA]) [WARTOŚĆ]

[RODZAJ] [WARTOŚĆ]

Suma utraty [WARTOŚĆ]

Podaż płynów

[RODZAJ] ([JEDNOSTKA]) [WARTOŚĆ]

Suma podaży [WARTOŚĆ]

Bilans [WARTOŚĆ]

Temperatura [WARTOŚĆ]

[PARAMETR] [WARTOŚĆ]

[SKALA] [WARTOŚĆ]

Leki

Nazwa [LEK] Dawka [WARTOŚĆ] Droga podania [DROGA PODANIA]

[SKALA 1][SKALA 2] [PARAMETR] Ułożenie:

[PARAMETR] [WARTOŚĆ] [PARAMETR] [WARTOŚĆ] [PARAMETR] [WARTOŚĆ] [SKALA] [PARAMETR] [JEDNOSTKA] [WARTOŚĆ] [PARAMETR] [JEDNOSTKA] [WARTOŚĆ] [POZYCJA]

[WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ]

[WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ]

………………………

[SKALA] = [WZÓR][SKALA] = [WZÓR]

[STANOWISKO] : [IMIĘ] [NAZWISKO]

Skondensowane rejestrowanie parametrów życiowych, stanów świadomości, utraty i podaży płynów, temperatury, leków oraz innych istotnych danych klinicznych pacjenta w formularzu karty obserwacji medycznej.