Karta oceny natężenia bólu

Prawo

medyczne

Kategoria

karta

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Karta oceny natężenia bólu". Następnie należy podać oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w którym dokument jest wypełniany. W kolejnym kroku wpisujemy imię i nazwisko pacjenta, którego dotyczy karta. Poniżej wpisujemy numer PESEL pacjenta. W sekcji opisującej część wizyty należy określić, czy jest to wizyta pierwsza, czy kolejna oraz cel wizyty, na przykład ocena lub kontrola bólu. Należy również wpisać datę wypełnienia karty. Pacjent powinien ocenić aktualne natężenie bólu w skali numerycznej od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najsilniejszy ból możliwy do wyobrażenia. Następnie pacjent powinien ocenić średnie natężenie bólu w ciągu ostatniego okresu, który należy określić (np. tydzień, miesiąc), również w skali od 0 do 10. Jeśli pacjent nie jest w stanie korzystać ze skali numerycznej, należy zastosować skalę obrazkową (FPS), skalę słowną (VRS) lub skalę wzrokowo-analogową (VAS) i wpisać nazwę zastosowanej skali oraz wynik. W kolejnej części należy ocenić wpływ bólu na nastrój, sen, codzienne funkcjonowanie i pracę zawodową, zaznaczając odpowiednią opcję: nie, umiarkowanie lub znacznie. W części nieobowiązkowej pacjent powinien określić lokalizację bólu, który wymaga leczenia. Następnie należy opisać charakter bólu, wybierając odpowiednie określenia: tępy, ostry, piekący/palący, kłujący, jak rażenie prądem, stały, nawracający, napadowy. Należy również zaznaczyć, czy pacjent stosuje leki przeciwbólowe, a jeśli tak, to jakie i w jakiej dawce, oraz czy stosowane leki zmniejszają ból. W zależności od wizyty można dodać dodatkowe pytania, np. o ulgę w bólu, satysfakcję z leczenia, kontrolę bólu między dawkami. Na końcu lekarz wpisuje swoją opinię, zawierającą rozpoznanie i zalecenia. Dokument powinien być podpisany przez lekarza udzielającego świadczenia zdrowotnego, wraz z podaniem jego specjalizacji i numeru.

Dane

cel wizyty, część, data, dawka, dodatkowe pytania, imię, lek, nazwa skali, nazwisko, numer, okres, opis części, pesel, podpis, rozpoznanie, specjalizacja, zalecenia

Karta oceny natężenia bólu jest dokumentem umożliwiającym zarejestrowanie informacji dotyczących natężenia bólu u pacjenta. Formularz zawiera pytania dotyczące skali oceny bólu oraz wpływu bólu na jakość życia. Dokument pozwala określić lokalizację, charakter bólu oraz stosowanie leków przeciwbólowych.

[NAZWA DOKUMENTU]

Oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą

[IMIĘ] i [NAZWISKO] pacjenta

[PESEL]

[CZĘŚĆ] ([OPIS CZĘŚCI, NP. WIZYTA PIERWSZA/KOLEJNA]) – [CEL WIZYTY, NP. OCENA/KONTROLA BÓLU]

[DATA]

Proszę ocenić natężenie bólu w skali numerycznej (NRS) od 0 do 10

SKALA OCENY NATĘŻENIA BÓLU

Brak bólu                                                                                                             Najsilniejszy ból                                                                                                             możliwy do wyobrażenia

1. Aktualne natężenie bólu w skali numerycznej od 0 do 10:

2. Natężenie bólu średnie w ciągu ostatniego [OKRES] w skali numerycznej od 0 do 10:

3. W przypadku braku możliwości zastosowania skali numerycznej proszę ocenić natężenie bólu w odpowiedniej skali, w przypadku dziecka również skali odpowiedniej do wieku i stanu intelektualnego pacjenta:

  1) skala obrazkowa (FPS)

  2) skala słowna (VRS)

  3) skala wzrokowo-analogowa (VAS)

Nazwa skali oraz natężenie bólu

4. Proszę ocenić wpływ bólu na podstawowe elementy jakości życia:

Czy ból wpływa na nastrój?          nie          umiarkowanie          znacznie

Czy ból wpływa na sen?            nie          umiarkowanie          znacznie

Czy ból wpływa na codzienne funkcjonowanie?  nie          umiarkowanie          znacznie

Czy ból wpływa na pracę zawodową?      nie          umiarkowanie          znacznie

[CZĘŚĆ] ([OPIS CZĘŚCI, NP. NIEOBOWIĄZKOWA])

1. Proszę określić lokalizację bólu, który wymaga leczenia (w przypadku wielu miejsc występowania bólu można zastosować numerację tych miejsc)

2. Proszę opisać charakter bólu:   tępy      ostry          piekący/palący      kłujący, jak rażenie prądem   stały      nawracający      napadowy

3. Czy stosuje Pan(i) leki przeciwbólowe?   tak – [LEK], w [DAWKA]      nie

4. Czy stosowane leki przeciwbólowe zmniejszają ból?   tak               nie

[DODATKOWE PYTANIA W ZALEŻNOŚCI OD WIZYTY, NP. O ULGĘ W BÓLU, SATYSFAKCJĘ Z LECZENIA, KONTROLĘ BÓLU MIĘDZY DAWKAMI]

Opinia lekarza:   1. [ROZPOZNANIE]

  2. [ZALECENIA]

Oznaczenie lekarza udzielającego świadczenia zdrowotnego: 1) [SPECJALIZACJA] [IMIĘ] i [NAZWISKO]; 2) [SPECJALIZACJA] 3) [NUMER]; 4) [PODPIS].

Formularz 'Karta oceny natężenia bólu' służy kompleksowej analizie dolegliwości bólowych pacjenta, umożliwiając precyzyjne zapisanie informacji dotyczących bólu i jego wpływu na życie codzienne. Ocenia również skuteczność terapii przeciwbólowej.