Wzór Książeczki Szczepień

Prawo

medyczne

Kategoria

karta

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy dokumentu w wyznaczonych miejscach. Następnie wpisać numer załącznika, jeśli dokument jest załącznikiem do innego dokumentu. W polu "Opis formatu dokumentu" należy krótko opisać format dokumentu. W kolejnym kroku należy podać nazwisko i imię osoby, której dotyczy dokument, a także jej datę urodzenia oraz numer PESEL lub numer innego dokumentu tożsamości w przypadku braku PESEL-u. W sekcji 1 należy uzupełnić tytuł sekcji oraz dane w poszczególnych kolumnach wierszy, zgodnie z ich przeznaczeniem. W wyznaczonych miejscach należy umieścić nadruki lub pieczątki podmiotów wraz z ich nazwą, adresem, numerem telefonu i numerem REGON, a także opisać te podmioty i podać okres, którego dotyczą dane. Należy podać nazwisko, imię, numer telefonu i adres osoby, która ma określoną relację z osobą, której dotyczy dokument, opisując tę relację. W sekcjach 2, 3, 4 i 5 należy uzupełnić tytuły sekcji oraz dane w poszczególnych kolumnach i wierszach, zgodnie z ich przeznaczeniem. W sekcji 5 należy również uzupełnić daty i opisy kolumn.

Dane

adres, data, firma, imię, kolumna 1, kolumna 2, kolumna 3, kolumna 4, kolumna 5, kolumna 6, kolumna podkolumna 1, kolumna podkolumna 2, nazwa dokumentu, nazwisko, numer dokumentu tożsamości, numer załącznika, okres, opis formatu dokumentu, opis kolumny, opis podmiotu 1, opis podmiotu 2, opis podmiotu 3, opis podmiotu 4, opis relacji z osobą z dokumentu, pesel, regon, sekcja 1 - tytuł, sekcja 2 - tytuł, sekcja 3 - tytuł, sekcja 4 - tytuł, sekcja 5 - tytuł, sygnatura, telefon, wiersz 1, wiersz 10, wiersz 2, wiersz 3, wiersz 4, wiersz 5, wiersz 6, wiersz 7, wiersz 8, wiersz 9

Wzór Książeczki Szczepień to dokument zawierający ważne informacje dotyczące osób szczepionych. Zawiera m.in. dane osobowe, numery identyfikacyjne oraz miejsce podpisu. Dokument ten służy jako potwierdzenie przeprowadzenia szczepienia i może być przydatny przy podróżach czy dostępie do różnych miejsc publicznych.

[NAZWA DOKUMENTU]

Załącznik nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA]

WZÓR

Objaśnienie: [OPIS FORMATU DOKUMENTU]

[NAZWA DOKUMENTU]

Nazwisko i imię,                  nazwisko                                                          imię          Data urodzenia

                  [NAZWISKO]........................................................................................................

numer PESEL                                                                                dzień miesiąc rok

   lub numer    [PESEL]............................................................................................................                                     [DATA]

dokumentu                                                                                Numer PESEL

tożsamości –        [PESEL].............................................................................................................

w przypadku osób

nieposiadających

numeru PESEL

[SEKCJA 1 - TYTUŁ]

[KOLUMNA 1]                 [KOLUMNA 2]                           [KOLUMNA 3]                       [KOLUMNA 4]                             [KOLUMNA 5]      [KOLUMNA 6]

[WIERSZ 1]

[WIERSZ 2]

[WIERSZ 3]

[WIERSZ 4]

[WIERSZ 5]

[WIERSZ 6]

[WIERSZ 7]

[WIERSZ 8]

[WIERSZ 9]

[WIERSZ 10]

nadruk lub pieczątka            nadruk lub pieczątka                nadruk lub pieczątka              nadruk lub pieczątka zawierające co

zawierające co najmniej nazwę       zawierające co najmniej nazwę       zawierające co najmniej nazwę          najmniej nazwę (firmę), adres,

([FIRMA]), [ADRES], [TELEFON] i       ([FIRMA]), [ADRES], [TELEFON] i      ([FIRMA]), [ADRES], [TELEFON] i       numer telefonu i numer [REGON]

numer [REGON] podmiotu              numer [REGON] podmiotu                 numer [REGON] podmiotu           podmiotu przeprowadzającego

[OPIS PODMIOTU 1]              [OPIS PODMIOTU 2]                        [OPIS PODMIOTU 3]            [OPIS PODMIOTU 4]

           [SYGNATURA]                            do [SYGNATURA]                        do [SYGNATURA]

od [OKRES] do [OKRES]        od [OKRES] do [OKRES]     od [OKRES] do [OKRES]    od [OKRES] do [OKRES]

Nazwisko i imię osoby, która [OPIS RELACJI Z OSOBĄ Z DOKUMENTU]

Nazwisko [NAZWISKO]………………………………………………………………………. imię [IMIĘ]………………………………………………………………………..

Numer telefonu [TELEFON]

               Adres [ADRES]

Zamieszkania                        1. [ADRES]

                                     2. [ADRES]

                                     3. [ADRES]

[SEKCJA 2 - TYTUŁ]

[KOLUMNA 1]                           [KOLUMNA 2]                          [KOLUMNA 3]                        [KOLUMNA 4]

[SEKCJA 3 - TYTUŁ]

[KOLUMNA 1]               [KOLUMNA 2]                     [KOLUMNA 3]                               [KOLUMNA 4]                                    [KOLUMNA 5]

[SEKCJA 4 - TYTUŁ]

[KOLUMNA 1]

[KOLUMNA 1]      [KOLUMNA 2]             [KOLUMNA 3]            [KOLUMNA 4]      [KOLUMNA 5]

                        [KOLUMNA PODKOLUMNA 1]     [KOLUMNA PODKOLUMNA 2]

[SEKCJA 5 - TYTUŁ]

[KOLUMNA 1]  [KOLUMNA 2]  [KOLUMNA 3]  [KOLUMNA 4]  [KOLUMNA 5]  [KOLUMNA 6]  [KOLUMNA 7]  [KOLUMNA 8]  [KOLUMNA 9]  [KOLUMNA 10]  [KOLUMNA 11]

[DATA]    [DATA]    [DATA]   [DATA]   [DATA]   [DATA]    [DATA]    [DATA]   [DATA]    [DATA]    [DATA]

[OPIS KOLUMNY] [OPIS KOLUMNA

Książeczka Szczepień - kompleksowy dokument zawierający istotne dane szczepionych, ważne dla podróży i życia codziennego. Potwierdza przeprowadzone szczepienia oraz jest pomocna w różnych sytuacjach. Zabezpiecz swoje zdrowie i dokumentuj swoje działania prewencyjne!