Ankieta kwalifikacyjna do programu badań przesiewowych
- Prawo
medyczne
- Kategoria
kwestionariusz
- Instrukcja
Wypełnianie ankiety należy rozpocząć od części A, Dane pacjenta. W polu 'Nr identyfikacyjny badania' należy wpisać nadany przez placówkę numer (sygnaturę). Następnie należy wpisać datę badania w polu 'Data badania'. W odpowiednie pola należy wpisać numer PESEL, nazwisko, imię, wiek, numer telefonu oraz adres zamieszkania (ulica, kod pocztowy, miejscowość). Opcjonalnie można podać adres e-mail. Należy zaznaczyć, skąd pacjent uzyskał informację o badaniu, zaznaczając odpowiednie pole wyboru. W części B, Wywiad kliniczny, należy wpisać masę ciała w kilogramach, wzrost w centymetrach oraz wartość BMI. Na pytania od 1 do 6 należy odpowiedzieć zaznaczając odpowiednie pole wyboru 'tak' lub 'nie'. W przypadku pytań wymagających dodatkowych informacji, należy je uzupełnić w przeznaczonych do tego polach. W pytaniu 2, jeśli pacjent miał wykonaną kolonoskopię, należy podać rok ostatniego badania, miejsce wykonania oraz wynik. W pytaniu 3, jeśli w rodzinie pacjenta występowały przypadki raka jelita grubego, należy zaznaczyć 'tak' i podać wiek w chwili rozpoznania choroby u członka rodziny. W pytaniu 4, jeśli pacjent zażywa leki 'rozrzedzające' krew, należy zaznaczyć 'tak' i podać nazwy tych leków. W pytaniu 5, jeśli pacjent pali lub palił papierosy, należy zaznaczyć odpowiednią opcję i podać liczbę lat palenia oraz liczbę papierosów dziennie. W pytaniu 6, jeśli pacjent choruje na wymienione choroby, należy zaznaczyć 'tak' i podać ewentualne dodatkowe informacje. W części C, Oświadczenia, pacjent musi zapoznać się z oświadczeniami i zaznaczyć 'tak' lub 'nie' w odpowiednich polach. Na końcu części C należy podać miejscowość, datę oraz złożyć podpis. W części D, Decyzja o kwalifikacji, lekarz kwalifikujący do badania podejmuje decyzję i zaznacza 'tak' lub 'nie', wpisuje miejscowość, datę oraz składa podpis. Część E, Część informacyjna dla pacjenta, zawiera informacje o kryteriach kwalifikacji, kryteriach wyłączenia oraz o samym badaniu. Nie wymaga ona wypełniania. W części F, Wzór zgody, pacjent opcjonalnie może wyrazić zgodę na przetwarzanie danych osobowych, wpisując numer telefonu i adres e-mail, a następnie składając podpis i wpisując miejscowość oraz datę.
- Dane
adres, bmi, choroby, czas, data, data_rozporządzenia, email, ilosc, imię, kod_pocztowy, lek, masa, miejscowość, nazwisko, nfz, numer_dyrektywy, numer_pytania, numer_rozporządzenia, okres, opis, osrodek, pesel, procent, rok, rozmiar, skrot, sygnatura, telefon, wiek, wzrost
Ankieta kwalifikacyjna do programu badań przesiewowych raka jelita grubego zbiera dane pacjentów, w tym informacje osobowe, ryzyko chorób oraz historię medyczną. Zawiera także oświadczenia dotyczące zgody na badanie oraz decyzję o kwalifikacji. Dokument ten pomaga określić czy pacjent spełnia kryteria do udziału w programie profilaktycznym.
ANKIETA DLA PACJENTÓW OBJĘTYCH
PROGRAMEM BADAŃ PRZESIEWOWYCH RAKA JELITA GRUBEGO
Część A. Dane pacjenta
Nr identyfikacyjny badania: [SYGNATURA] Data badania: [DATA]
[PESEL] Adres zamieszkania:
[NAZWISKO] ul. [ADRES]
[IMIĘ] Kod pocztowy: [KOD_POCZTOWY]
[WIEK] Miejscowość: [MIEJSCOWOŚĆ]
[TELEFON] Adres e-mail: [EMAIL]
Informację o badaniu uzyskałem/am z:
☐ ☐ indywidualne zaproszenie od ☐
prasa, radio,
przychodnia POZ lekarz specjalista realizatora programu: inne
telewizja, Internet
☐ list, ☐ telefon, ☐ sms
Część B. Wywiad kliniczny
Parametry
Masa ciała [MASA] kg Wzrost [WZROST] cm BMI [BMI]
antropometryczne:
1. Czy występują u Pana/Pani następujące objawy
krew w kale/anemia: ☐ nie ☐ tak
niezamierzone chudnięcie: ☐ nie ☐ tak
Zmiana rytmu wypróżnień: ☐ nie ☐ tak
2. Czy miał Pan/Pani w przeszłości wykonaną kolonoskopię?
ostatnie badanie przeprowadzono w roku: [ROK], ew. miejsce (ośrodek): [OSRODEK]
wynik ☐
☐ ☐ ☐
ostatniego inny,
prawidłowy polipy (zmiany łagodne) rak
badania: jaki [OPIS]
3. Czy ktoś z Pana/Pani bliskiej rodziny (tj. ojciec, matka, brat, siostra, syn, córka) chorował/choruje na
raka jelita grubego?
☐ ☐ ☐
nie nie wiem tak
Jeśli tak należy wskazać członków rodziny, którzy chorują/chorowali ze wskazaniem wieku w chwili rozpoznania:
Ojciec, wiek w chwili rozpoznania
☐ poniżej [WIEK] r. życia ☐ powyżej [WIEK] r. życia
nowotworu:
Matka, wiek w chwili rozpoznania
☐ poniżej [WIEK] r. życia ☐ powyżej [WIEK] r. życia
nowotworu:
Brat, wiek w chwili rozpoznania
☐ poniżej [WIEK] r. życia ☐ powyżej [WIEK] r. życia
nowotworu:
Siostra, wiek w chwili rozpoznania
☐ poniżej [WIEK] r. życia ☐ powyżej [WIEK] r. życia
nowotworu:
Syn/córka, wiek w chwili rozpoznania
☐ poniżej [WIEK] r. życia
nowotworu:
4. Czy zażywa Pan/Pani leki „rozrzedzające” (przeciwkrzepliwe) krew?
Jeśli tak należy wskazać jakie:
☐ acetylosylicylany (np. [LEK], [LEK], [LEK], [LEK])
☐ ☐ ☐ leki przeciwkrzepliwe (np. [LEK], [LEK], [LEK])
nie tak ☐ leki przeciwpłytkowe (np. [LEK], [LEK], [LEK], [LEK], [LEK], [LEK])
☐ NOAC - doustne leki przeciwzakrzepowe nowej generacji (np. [LEK], [LEK],
[LEK], [LEK])
5. Czy pali Pan/Pani papierosy?
☐ Tak Ile lat: [OKRES] Ile papierosów dziennie: [ILOSC]
☐ Nie, ale paliłem/am w Rzuciłem/am: [OKRES] lat
Paliłem/am: [ILOSC] papierosów dziennie
przeszłości temu
☐ Nie, ale jestem biernym
palaczem
☐ Nie, nigdy nie paliłem/am
6. Czy choruje Pan/Pani na wymienione poniżej choroby?
Choroby serca ograniczające codzienną
☐ nie ☐ tak, jakie: [CHOROBY]
aktywność:
Choroby płuc ograniczające codzienną
☐ nie ☐ tak, jakie: [CHOROBY]
aktywność:
Cukrzyca: ☐ nie ☐ tak – od [OKRES] lat
Niewydolność nerek: ☐ nie ☐ tak
Padaczka: ☐ nie ☐ tak
Inne istotne choroby współistniejące: [CHOROBY]
Część C. Oświadczenia
Oświadczenia
Oświadczam, że nie miałem/miałam wykonanej kolonoskopii w okresie ostatnich [OKRES] lat. ☐ tak ☐ nie
Oświadczam, że zostałem poinformowany o sposobie przygotowania się do badania oraz ☐ tak ☐ nie
otrzymałem/am preparat do oczyszczenia jelita
Zostałem/am poinformowany/a o celu badań kolonoskopowych w ”Programie badań przesiewowych raka jelita grubego”, o znaczeniu wykonywanych badań dla ustalenia ☐ tak ☐ nie
rozpoznania oraz o możliwości zrezygnowania z prowadzenia badania w dowolnym momencie, bez jakichkolwiek konsekwencji.
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania kolonoskopowego w „Programie badań
Ankieta kwalifikacyjna do programu badań przesiewowych raka jelita grubego jest istotnym narzędziem w zapobieganiu i wczesnym wykrywaniu tego typu nowotworu. Poprzez zbieranie danych pacjenta, oświadczenia i decyzję lekarza kwalifikującego, umożliwia odpowiednie zorganizowanie profilaktycznych działań.