Kwestionariusz wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
kwestionariusz
- Instrukcja
Wypełnij tytuł kwestionariusza w wyznaczonym miejscu. Przeczytaj uważnie wstęp. Wpisz swoje nazwisko w odpowiednie pole. Wpisz swoje imię w odpowiednie pole. Podaj swój numer PESEL w wyznaczonym miejscu. Uzupełnij dane w sekcjach od 1 do 8 zgodnie z instrukcjami lub pytaniami zawartymi w każdej sekcji. Dla pytań 1-5, 7 i 8 zaznacz właściwą odpowiedź, otaczając ją kółkiem, wybierając spośród opcji "TAK" lub "NIE". Dla pytań 6 i 7 uzupełnij wymagane dane zgodnie z instrukcją. W pytaniu 9, 10 i 11 zaznacz właściwą odpowiedź, otaczając ją kółkiem, wybierając spośród opcji "TAK" lub "NIE". Przeczytaj opis i w pytaniu 1 oceń swój stan, otaczając kółkiem wybraną odpowiedź. W pytaniach 2-6, 8-10 zaznacz właściwą odpowiedź, otaczając ją kółkiem, wybierając spośród opcji "TAK" lub "NIE". W pytaniu 7 uzupełnij wymagane dane zgodnie z instrukcją. W pytaniu 11 uzupełnij wymagane dane zgodnie z instrukcją. W pytaniach 1-3, należących do pytania 11, zaznacz właściwą odpowiedź, otaczając ją kółkiem, wybierając spośród opcji "NIGDY", "CZASEM" lub "CZĘSTO". W pytaniach 1-4, należących do pytania 12, zaznacz właściwą odpowiedź, otaczając ją kółkiem, wybierając spośród opcji "TAK" lub "NIE". W pytaniach 1-2, należących do pytania 13, zaznacz właściwą odpowiedź, otaczając ją kółkiem, wybierając spośród opcji "TAK", "NIE" lub "NIE WIEM". W pytaniu 14 zaznacz właściwą odpowiedź, otaczając ją kółkiem, wybierając spośród opcji "TAK" lub "NIE". Odpowiedz na pytanie otwarte, wpisując odpowiedź w wyznaczone miejsce. Wpisz aktualną datę. Złóż swój podpis w wyznaczonym miejscu, potwierdzając prawdziwość udzielonych informacji. W wyznaczonym miejscu umieść swój podpis i pieczątkę (jeśli dotyczy). Zapoznaj się z informacją znajdującą się na dole kwestionariusza.
- Dane
dane, data, imię, informacja, nazwisko, opis, oświadczenie, pesel, podpis, pytanie, stan, tytuł, wstęp
Kwestionariusz wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego to dokument służący do przeprowadzenia pierwszej oceny zdrowia psychicznego pacjenta. Zawiera sekcje dotyczące danych osobowych, pytań oraz oceny stanu psychicznego. Dokument ten pozwala na zebranie istotnych informacji potrzebnych do dalszej diagnostyki i terapii.
KWESTIONARIUSZ DO WSTĘPNEJ OCENY STANU ZDROWIA PSYCHICZNEGO [TYTUŁ]
[WSTĘP]
[NAZWISKO]
[IMIĘ]
[PESEL]
1 [DANE]
2 [DANE]
3 [DANE]
4 [DANE]
5 [DANE]
6 [DANE]
7 [DANE]
8 [DANE]
Właściwą odpowiedź proszę oznaczyć kółkiem.
1 [PYTANIE] NIE TAK
2 [PYTANIE]
3 [PYTANIE] NIE TAK
4 [PYTANIE] NIE TAK
5 [PYTANIE] NIE TAK
6 [PYTANIE]
7 [PYTANIE] NIE TAK
8 [PYTANIE] NIE TAK
9 [PYTANIE] NIE TAK
10 [PYTANIE] NIE TAK
11 [PYTANIE] NIE TAK
Właściwą odpowiedź proszę oznaczyć kółkiem.
[OPIS]
1 [STAN] doskonały dobry zadowalający zły bardzo dobry
2 [PYTANIE] NIE TAK
3 [PYTANIE] NIE TAK
4 [PYTANIE] NIE TAK
5 [PYTANIE] NIE TAK
6 [PYTANIE] NIE TAK
7 [PYTANIE]
8 [PYTANIE] NIE TAK
9 [PYTANIE] NIE TAK
10 [PYTANIE] NIE TAK
11 [PYTANIE]
1) [PYTANIE] NIGDY CZASEM CZĘSTO
2) [PYTANIE] NIGDY CZASEM CZĘSTO
3) [PYTANIE] NIGDY CZASEM CZĘSTO
12 [PYTANIE]
1) [PYTANIE] NIE TAK
2) [PYTANIE] NIE TAK
3) [PYTANIE] NIE TAK
4) [PYTANIE] NIE TAK
13 [PYTANIE]
1) [PYTANIE] NIE TAK NIE WIEM
2) [PYTANIE] NIE TAK NIE WIEM
14 [PYTANIE] NIE TAK
[PYTANIE]:..................................................................................................................................................................................
Data: [DATA]
[OŚWIADCZENIE]: [PODPIS]
[PODPIS I PIECZĘĆ]:
.................................................................................................
____________________________
[INFORMACJA]
Kwestionariusz wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego zawiera szczegółowe pytania dotyczące stanu psychicznego pacjenta oraz proste instrukcje dotyczące odpowiedzi. Wypełnienie tego dokumentu pozwala na uzyskanie kompleksowej oceny stanu zdrowia psychicznego i zaplanowanie dalszych działań terapeutycznych.