Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: notatka
Instrukcja: Na początku należy wstawić pieczęć podmiotu leczniczego w wyznaczonym miejscu. Następnie należy wpisać datę złożenia wniosku w wyznaczonym miejscu. W polu 'Wnioskodawca' należy wpisać imię i nazwisko osoby składającej wniosek. Należy podać numer PESEL wnioskodawcy. Należy wpisać adres zamieszkania wnioskodawcy. Należy podać numer telefonu kontaktowego wnioskodawcy. Jeżeli wnioskodawca jest inną osobą niż pacjent, którego dokumentacja dotyczy, należy wpisać imię i nazwisko pacjenta oraz jego numer PESEL. Wnioskodawca musi określić swoją relację z pacjentem, np. 'matka', 'pełnomocnik'. Należy określić żądaną formę udostępnienia dokumentacji, np. 'kserokopia', 'wgląd', 'nośnik elektroniczny'. Należy wpisać nazwę oddziału, poradni lub pracowni, której dotyczy wniosek. Można wpisać kilka nazw oddziałów/poradni/pracowni, jeśli wniosek dotyczy dokumentacji z kilku miejsc. Należy określić okres leczenia, którego dokumentacja dotyczy, np. 'od 01.01.2023 do 31.01.2023'. Wnioskodawca musi określić preferowany sposób odbioru dokumentacji, np. 'odbiór osobisty', 'przesyłka pocztowa'. Na końcu należy ponownie wpisać datę oraz złożyć podpis pracownika, który sporządził notatkę.
Dane: adres, data, forma udostępnienia dokumentacji, imię, nazwa oddziału, nazwisko, okres leczenia, pesel, relacja z pacjentem, sposób odbioru dokumentacji, telefon

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej jest niezbędny w sytuacji, gdy konieczne jest uzyskanie dostępu do dokumentów medycznych pacjenta. Dokument ten służy formalnemu złożeniu wniosku oraz określeniu szczegółów dotyczących udostępnienia potrzebnych informacji medycznych.

.............................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

NOTATKA dokumentująca złożenie ustnego wnioskuo udostępnienie dokumentacji medycznej

W dniu [DATA] Wnioskodawca:

Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Nr PESEL: [PESEL]

Adres zamieszkania: [ADRES]

Numer telefonu kontaktowego: [TELEFON]

w formie ustnej zawnioskował o udostępnienie dokumentacji medycznej niżej wymienionego Pacjenta

(wypełnić w przypadku, gdy wnioskodawcą jest inna osoba niż pacjent):

Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Nr PESEL: [PESEL]

Wnioskodawca oświadczył, że jest dla Pacjenta:

– [RELACJA Z PACJENTEM],

i składa wniosek o:

– [FORMA UDOSTĘPNIENIA DOKUMENTACJI],

Rodzaj dokumentacji medycznej, której wniosek dotyczy:

– nazwa oddziału / poradni / pracowni: [NAZWA ODDZIAŁU]

[NAZWA ODDZIAŁU]

– okres leczenia, którego dokumentacja dotyczy: [OKRES LECZENIA]

Nadto Wnioskodawca oświadczył, że dokumentację:

– [SPOSÓB ODBIORU DOKUMENTACJI]

Wnioskodawca został poinformowany o kosztach udostępnienia i zobowiązał się do ich poniesienia.

[DATA]

(data i podpis pracownika sporządzającego notatkę)

Notatka dokumentująca złożenie ustnego wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej zawiera istotne dane m.in. dotyczące Wnioskodawcy, pacjenta, rodzaju dokumentacji oraz formy udostępnienia. Dokument ten stanowi ważne źródło informacji o zgłoszonym wniosku.