Opinia konsultanta w sprawie RDTL

Prawo

medyczne

Kategoria

opinia

Instrukcja

Należy wypełnić wszystkie pola w szablonie. W sekcji "Dane konsultanta wydającego opinię" należy wpisać imię i nazwisko konsultanta, zaznaczyć czy jest to konsultant krajowy czy wojewódzki, wpisać specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu. W sekcji "Dane świadczeniodawcy składającego wniosek" należy wpisać nazwę, adres, NIP i REGON świadczeniodawcy. W sekcji "Dane Świadczeniobiorcy" należy wpisać imię, nazwisko, PESEL świadczeniobiorcy. Jeżeli świadczeniobiorca nie posiada PESELu, należy podać rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. W przypadku dziecka nieposiadającego PESELu lub niemożności jego ustalenia, należy podać PESEL przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. Należy wpisać wskazanie choroby lub problemu zdrowotnego oraz kod rozpoznania wg. klasyfikacji ICD - 10. W sekcji "Informacje dotyczące wnioskowanego leku" należy wpisać nazwę międzynarodową i handlową leku, numer GTIN lub inny kod jednoznacznie identyfikujący produkt, dawkę, postać farmaceutyczną, ilość leku finansowanego w ramach RDTL, sposób dawkowania, planowany okres terapii lub liczbę cykli leczenia oraz wartość brutto wnioskowanej terapii ogółem. Należy zaznaczyć czy opinia konsultanta jest pozytywna czy negatywna. W oświadczeniu konsultanta należy potwierdzić wyczerpanie wszystkich możliwych do zastosowania w tym wskazaniu dostępnych technologii medycznych finansowanych ze środków publicznych. W ocenie zasadności zastosowania produktu leczniczego u pacjenta należy uzasadnić wniosek. Na końcu należy podać datę i złożyć podpis konsultanta.

Dane

adres, choroba, data, dawka, dokument, firma, gtin, icd10, ilość, imię, kwota, nazwa, nazwisko, nip, npwz, okres, pesel, podpis, postać, regon, specjalizacja, sposób, uzasadnienie

Opinia konsultanta w sprawie zastosowania leku w ramach RDTL. W dokumencie zawarte są dane konsultanta, świadczeniodawcy oraz świadczeniobiorcy. Przedstawione są też informacje dotyczące wnioskowanego leku oraz opinia konsultanta medycznego.

Opinia konsultanta krajowego/ wojewódzkiego w sprawie zastosowaniau świadczeniobiorcy leku w ramach ratunkowego dostępu do technologiilekowych (RDTL)

Dane konsultanta wydającego opinię

Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]Konsultant krajowy / Konsultant wojewódzki (niepotrzebne skreślić) w dziedzinie: [SPECJALIZACJA]Numer prawa wykonywania zawodu (NPWZ) konsultanta wydającego opinię: [NPWZ]

Dane świadczeniodawcy składającego wniosek

Nazwa: [FIRMA]Adres: [ADRES]NIP: [NIP]REGON: [REGON]

Dane Świadczeniobiorcy

Imię: [IMIĘ]Nazwisko: [NAZWISKO]PESEL: [PESEL]Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (wypełnić w przypadku gdy świadczeniobiorca nieposiada numeru PESEL): [DOKUMENT]Numer PESEL przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego wraz z adnotacją (wypełnić w przypadku dziecka nieposiadającego numeru PESEL lub niemożności ustalenia tego numeru): [PESEL]

Wskazanie choroby lub problemu zdrowotnego: [CHORBA]

Kod rozpoznania wg. klasyfikacji ICD - 10: [ICD10]

Informacje dotyczące wnioskowanego leku

Nazwa międzynarodowa: [NAZWA]Nazwa handlowa: [NAZWA]Numer GTIN lub inny kod jednoznacznie identyfikujący produkt: [GTIN]Dawka: [DAWKA]Postać farmaceutyczna: [POSTAĆ]Ilość leku finansowanego w ramach RDTL: [ILOŚĆ]Sposób dawkowania: [SPOSÓB]Planowany okres terapii lub liczba cykli leczenia: [OKRES]Wartość brutto wnioskowanej terapii ogółem: [KWOTA]

Opinia konsultanta w dziedzinie medycyny odpowiedniej ze względu na chorobę lub problem zdrowotnyświadczeniobiorcy wraz z uzasadnieniem terapeutycznym:pozytywna  negatywna 

Oświadczenie konsultanta krajowego/ wojewódzkiegoPotwierdzam, że zostały już wyczerpane u danego świadczeniobiorcy wszystkie możliwe do zastosowaniaw tym wskazaniu dostępne technologie medyczne finansowane ze środków publicznych.

Ocena zasadności zastosowania produktu leczniczego u Pacjenta:[UZASADNIENIE]

[DATA]                                            [PODPIS]Data                                                                Podpis Konsultanta

Dokument omawia opinię konsultanta dotyczącą zastosowania leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych. Znajdują się w nim szczegółowe informacje na temat danych konsultanta, świadczeniodawcy, świadczeniobiorcy oraz wnioskowanego leku.