Odmowa hospitalizacji

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy w pierwszej kolejności umieścić pieczęć podmiotu leczniczego w wyznaczonym miejscu. Następnie należy wpisać imię i nazwisko pacjenta w odpowiednie pola. W polu PESEL należy wpisać numer PESEL pacjenta. W miejscu przeznaczonym na opis zabiegu/świadczenia należy szczegółowo opisać zabieg lub świadczenie, którego dotyczy odmowa hospitalizacji. Pacjent powinien wpisać swój adres oraz datę i godzinę podpisania oświadczenia. Pacjent podpisuje oświadczenie w wyznaczonym miejscu. Osoba odbierająca oświadczenie od pacjenta powinna potwierdzić tożsamość pacjenta na podstawie okazanego dokumentu tożsamości. Osoba odbierająca oświadczenie wpisuje miejscowość i datę oraz swoje imię, nazwisko i składa podpis.
Dane: adres, data, godzina, imię, imię i nazwisko osoby odbierającej oświadczenie, miejscowość, nazwisko, opis zabiegu/świadczenia, pesel, podpis osoby odbierającej oświadczenie, podpis pacjenta

Dokument 'Odmowa hospitalizacji' stanowi oficjalne oświadczenie pacjenta, w którym wyraża on swój sprzeciw wobec udzielenia świadczenia zdrowotnego lub przeprowadzenia zabiegu w warunkach szpitalnych. Oświadczenie zawiera informacje personalne pacjenta oraz listę zabiegów lub świadczeń, których odmawia. Ponadto, pacjent potwierdza świadomość konsekwencji decyzji oraz bycie poinformowanym przez lekarza o możliwych skutkach zdrowotnych. Dokument wymaga również potwierdzenia tożsamości pacjenta przed podpisaniem oświadczenia.

..........................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

ODMOWA WYRAŻENIA ZGODYNA LECZENIE W WARUNKACH SZPITALNYCH

Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Nr PESEL pacjenta: [PESEL]

Niniejszym oświadczam, że nie wyrażam zgody na udzielenie mi świadczenia zdrowotnego / przeprowadzenie zabiegu w warunkach szpitalnych:

[OPIS ZABIEGU/ŚWIADCZENIA]

Oświadczam nadto, że:

– jestem świadoma(-my) konsekwencji odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie ww. zabiegu / udzielenie ww. świadczenia zdrowotnego w warunkach szpitalnych;

– zostałam(-em) poinformowana(-ny) przez lekarza o dających się przewidzieć następstwach zaniechania udzielenia mi świadczenia zdrowotnego / przeprowadzenia zabiegu w warunkach szpitalnych w kontekście mojego stanu zdrowia, rozpoznania i rokowania;

– w trakcie rozmowy z lekarzem miałam(-em) możliwość zadania pytań dotyczących skutków zdrowotnych mojej decyzji.

[ADRES]

(miejscowość, data, godzina)

...........................(podpis pacjenta)

Przed podpisaniem ww. oświadczenia potwierdziłam(-em) tożsamość ww. pacjenta na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.

[ADRES](miejscowość, data)

[IMIĘ] [NAZWISKO](imię i nazwisko oraz podpis osobyodbierającej oświadczenie od pacjenta)

Oświadczenie 'Odmowa hospitalizacji' to dokument, w którym pacjent odmawia udzielenia świadczenia zdrowotnego lub przeprowadzenia zabiegu w warunkach szpitalnych. Pacjent potwierdza swoją decyzję oraz świadomość konsekwencji, po czym oświadczenie wymaga potwierdzenia tożsamości pacjenta przed podpisaniem.