Oświadczenia Wnioskodawcy
- Prawo
medyczne
- Kategoria
oświadczenie
- Instrukcja
Na początku należy uzupełnić dane wnioskodawcy, wpisując nazwę firmy, adres oraz numer telefonu w odpowiednie pola. Następnie w sekcji oświadczeń należy uważnie przeczytać każde oświadczenie i zastanowić się, czy dotyczy ono wnioskodawcy. Jeżeli oświadczenie jest prawdziwe, należy je pozostawić bez zmian. Jeżeli oświadczenie nie dotyczy wnioskodawcy lub jest nieprawdziwe, należy je usunąć. W pierwszym oświadczeniu należy uzupełnić nazwę programu oraz określić stosunek do przepisów, na przykład wpisując 'nie zgłaszam do nich zastrzeżeń' lub 'przyjmuję je do stosowania'. W drugim, trzecim, czwartym, piątym, szóstym i siódmym oświadczeniu, jeżeli są one stosowne, należy uzupełnić brakujące informacje, takie jak przepis prawny, nazwa dokumentu lub program. W ósmym oświadczeniu, jeżeli jest ono stosowne, należy wpisać treść innego oświadczenia, na przykład dotyczącego posiadanego oprogramowania lub tytułu prawnego do lokalu. Na końcu dokumentu należy wpisać miejscowość i datę, a następnie złożyć podpis i pieczątkę firmową lub imię i nazwisko osoby reprezentującej wnioskodawcę, która jest upoważniona do reprezentowania wnioskującego.
- Dane
adres, data, dokument, firma, imię i nazwisko, miejscowość, program, przepis prawny, stosunek do przepisów, telefon
Oświadczenia Wnioskodawcy to dokument zawierający serię deklaracji dotyczących akceptacji warunków i zobowiązań w ramach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Wśród oświadczeń znajdują się m.in. akceptacja przepisów zarządzenia Prezesa firmy, warunków umów oraz spełnienie wymogów sanitarno-epidemiologicznych.
Dane Wnioskodawcy:
Nazwa: [FIRMA]
adres: [ADRES]
nr telefonu: [TELEFON]
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że:
1. Zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa [FIRMA] w sprawie [PROGRAM] i [STOSUNEK DO PRZEPISÓW - np. nie zgłaszam do nich zastrzeżeń/przyjmuję je do stosowania].
2. [OPCJA] Zapoznałem się z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określonymi w przepisach [PRZEPIS PRAWNY] i [STOSUNEK DO PRZEPISÓW - np. przyjmuję je do stosowania].
3. [OPCJA] Zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w [DOKUMENT].
4. [OPCJA] Spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia objęte umową.
5. [OPCJA] Spełniam w każdym miejscu udzielania świadczeń warunki wymagane do realizacji świadczeń gwarantowanych, określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej.
6. [OPCJA] Dane przedstawione we wniosku i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
7. [OPCJA] Złożyłem wymagane dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach [PROGRAM].
8. [OPCJA] [INNE OŚWIADCZENIE - np. dotyczące posiadanego oprogramowania, tytułu prawnego do lokalu, itp.]
.......................................................... ……………………………………………………
([MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]) Wnioskodawca
(podpis i pieczątka/[IMIĘ I NAZWISKO]
do reprezentowania wnioskującego)
Dokument Oświadczenia Wnioskodawcy gromadzi kluczowe deklaracje dotyczące przyjęcia przepisów i warunków umów w odniesieniu do udzielania świadczeń zdrowotnych. Wnioskodawca potwierdza zgodność danych oraz składanie wymaganych dokumentów, co stanowi istotny krok w procesie podpisywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.