Oświadczenie o aktywacji Internetowego Konta Pacjenta

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

W sekcji I, DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIODAWCY POZ, należy wpisać nazwę firmy świadczeniodawcy, jego adres, numer REGON oraz numer NIP. W sekcji II, DANE ŚWIADCZENIOBIORCY, należy podać imię i nazwisko osoby aktywującej Internetowe Konto Pacjenta, jej adres oraz numer PESEL. W sekcji III, OŚWIADCZENIE, należy skreślić niewłaściwą formę odmienioną słowa "aktywowałem/aktywowałam". Następnie należy zaznaczyć jeden z dwóch punktów opisujących sposób aktywacji Internetowego Konta Pacjenta: punkt 1, jeśli profil zaufany został potwierdzony przez świadczeniodawcę POZ, lub punkt 2, jeśli aktywacja nastąpiła w inny sposób w ramach kampanii informacyjnej. W punkcie 1 należy uzupełnić datę oraz sygnaturę ustawy o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne. Na końcu oświadczenia należy wpisać miejscowość i datę jego złożenia oraz złożyć podpis.

Dane

adres, data, firma, imię, miejscowość, nazwisko, nip, pesel, regon, sygnatura

Oświadczenie o aktywacji Internetowego Konta Pacjenta jest dokumentem, w którym świadczeniobiorca potwierdza aktywowanie profilu zaufanego zgodnie z ustawą o informatyzacji działalności podmiotów publicznych. W dokumencie zawarte są dane identyfikacyjne świadczeniodawcy i świadczeniobiorcy oraz szczegóły dotyczące aktywacji konta. Oświadczenie jest ważne zarówno w przypadku potwierdzenia profilu przez świadczeniodawcę, jak i poprzez kampanię informacyjną.

OŚWIADCZENIE

I.        DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIODAWCY POZ

[FIRMA]

[ADRES]

[REGON]                                          [NIP]

II.       DANE ŚWIADCZENIOBIORCY

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

[PESEL]

III.      OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że aktywowałem/aktywowałam*) Internetowe Konto Pacjenta:**)

        1) w związku z potwierdzeniem profilu zaufanego przez świadczeniodawcę

            POZ, zgodnie z art. 20c ust. 2a ustawy z dnia [DATA]

            o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne

            ([SYGNATURA]);

        2) w sposób inny, niż określony w pkt 1, w wyniku prowadzonej przez

            świadczeniodawcę POZ kampanii informacyjnej mającej na celu zakładanie

            profili zaufanych w inny dostępny sposób.

*) niepotrzebne skreślić

**) zaznaczyć właściwe

 

…………………………………….              ………………………………………

[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA]                  Podpis świadczeniobiorcy

Dokument Oświadczenie o aktywacji Internetowego Konta Pacjenta potwierdza aktywowanie profilu zaufanego przez świadczeniobiorcę zgodnie z wymaganiami prawnymi. Aktywacja konta może nastąpić poprzez potwierdzenie profilu zaufanego lub w ramach kampanii informacyjnej. Dokument zawiera istotne dane identyfikacyjne oraz informacje dotyczące aktywacji konta.