Oświadczenie o braku konfliktu interesów

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy dokładnie przeczytać treść oświadczenia przed jego wypełnieniem. W sekcji A należy podać swoje imię i nazwisko. W sekcji B należy rzetelnie odpowiedzieć na wszystkie punkty, wpisując odpowiednie dane w miejsce nawiasów kwadratowych. W punkcie 1 należy określić stanowisko lub status oraz nazwę firmy lub organizacji, a następnie opisać zakres działalności, w której potencjalnie mógłby wystąpić konflikt interesów. Punkty 2, 3, 4, 5 i 7 dotyczą relacji z firmami lub organizacjami prowadzącymi działalność opisaną w punkcie 1, należy podać odpowiednie stanowisko, status, rodzaj akcji lub udziałów, nazwę funduszy i sektor inwestycji lub rodzaj umowy i nazwę firmy. Punkt 6 dotyczy prowadzenia własnej działalności gospodarczej, o której mowa w punkcie 1. W punkcie 8 należy wskazać ewentualne pełnione funkcje w organizacjach, o których mowa w odpowiednim artykule ustawy. W sekcji C należy określić, czy osoby związane spełniają kryteria wymienione w ustawie. Jeśli w punkcie 2 zaznaczono, że osoby związane spełniają kryteria, należy uzupełnić tabelę podając lp, stopień pokrewieństwa, nazwę podmiotu, rodzaj działalności i pełnioną rolę. W sekcji D należy zgłosić informacje o umowach zawartych z firmami lub organizacjami prowadzącymi działalność, o której mowa w ustawie, wpisując lp, strony umowy, rodzaj działalności i pełnioną rolę. Na końcu oświadczenia należy podać datę i złożyć podpis. W miejscu oznaczonym gwiazdką mogą znaleźć się dodatkowe informacje lub pouczenia, należy się z nimi zapoznać.

Dane

akcje/udziały, data, dodatkowe informacje/pouczenie, firma/organizacja, fundusze, imię, jednostki uczestnictwa, lp, nazwa ustawy, nazwisko, okres, opis działalności, osoby związane, pełniona rola, podpis, rodzaj działalności, sektor, stanowisko/status, stopień pokrewieństwa, strony umowy, sygnatura, umowa

Oświadczenie o braku konfliktu interesów jest dokumentem, w którym osoba składająca oświadczenie informuje o braku powiązań lub konfliktów interesów z określonymi podmiotami. Dokument precyzyjnie określa warunki, na których osoba ta nie ma związku z firmami, organizacjami czy funduszami inwestycyjnymi. Oświadczenie ma na celu zapewnienie transparentności i wykluczenie konfliktów interesów.

OŚWIADCZENIE

o braku konfliktu interesów, o którym mowa w art. [SYGNATURA] ustawy z dnia [OKRES] r. o [NAZWA USTAWY] (Dz. U. z [OKRES] r. poz. [SYGNATURA], z późn. zm.)

A. Dane osoby składającej oświadczenie

[IMIĘ] [NAZWISKO]

B. Oświadczam, że:

1) Nie jestem [STANOWISKO/STATUS] w [FIRMA/ORGANIZACJA], które:

   a) prowadzi działalność gospodarczą w zakresie [OPIS DZIAŁALNOŚCI];

   b) [OPIS DZIAŁALNOŚCI];

   c) [OPIS DZIAŁALNOŚCI];

2) Nie jestem [STANOWISKO/STATUS] w [FIRMA/ORGANIZACJA] prowadzącej działalność, o której mowa w pkt 1;

3) Nie jestem [STANOWISKO/STATUS] w [FIRMA/ORGANIZACJA] prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1;

4) Nie posiadam [AKCJE/UDZIAŁY] w [FIRMA/ORGANIZACJA] prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1;

5) Nie posiadam [JEDNOSTKI UCZESTNICTWA] w [FUNDUSZE] inwestujących w [SEKTOR] posiadających [AKCJE/UDZIAŁY] w [FIRMA/ORGANIZACJA] wykonujących działalność, o której mowa w pkt 1;

6) Nie prowadzę działalności gospodarczej, o której mowa w pkt 1;

7) Nie wykonuję zajęcia zarobkowego na podstawie [UMOWA] z [FIRMA/ORGANIZACJA], o których mowa w pkt 1-5;

8) Nie pełnię funkcji w [ORGANIZACJA], o których mowa w art. [SYGNATURA].

C. Zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą, [OSOBY ZWIĄZANE]:

1) Nie spełniają kryteriów, o których mowa w art. [SYGNATURA] ustawy z dnia [OKRES] r. o [NAZWA USTAWY];

2) Spełniają kryteria, o których mowa w art. [SYGNATURA] ustawy z dnia [OKRES] r. o [NAZWA USTAWY].

W przypadku gdy zaznaczono pkt 2 w części C, niniejszym zgłaszam:

Lp. | Stopień pokrewieństwa | Podmiot | Rodzaj działalności | Pełniona rola

---|---|---|---|---|

[LP] | [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] | [FIRMA] | [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI] | [PEŁNIONA ROLA]

D. Niniejszym zgłaszam informacje o [UMOWY] zawartych z [FIRMA/ORGANIZACJA], który prowadzi działalność gospodarczą, o której mowa w art. [SYGNATURA] ustawy z dnia [OKRES] r. o [NAZWA USTAWY]:

Lp. | Strony umowy | Rodzaj działalności | Pełniona rola |

---|---|---|---|

[LP] | [STRONY UMOWY] | [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI] | [PEŁNIONA ROLA] |

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

[DATA] [PODPIS]

*) [DODATKOWE INFORMACJE/POUCZENIE]

Oświadczenie o braku konfliktu interesów to ważny dokument potwierdzający brak powiązań osoby składającej oświadczenie z danymi firmami, organizacjami czy funduszami. Poprzez wskazanie braku konkretnych relacji zawodowych czy finansowych, dokument ten ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia uczciwości i odpowiedzialności w działalności zawodowej.