Oświadczenie o braku konieczności wydania opinii

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy uważnie przeczytać treść oświadczenia i wybrać jeden z czterech punktów, który odpowiada Państwa sytuacji. Wybrany punkt należy pozostawić bez zmian, a pozostałe trzy punkty należy skreślić. W każdym z punktów należy uzupełnić numer artykułu, ustęp oraz nazwę ustawy, której dotyczy oświadczenie. W punktach 3 i 4 należy dodatkowo wpisać okres, który upłynął od wydania decyzji o pozwoleniu na użytkowanie lub od dnia przystąpienia do użytkowania inwestycji. Po dokonaniu wyboru i uzupełnieniu brakujących informacji należy wpisać nazwę firmy lub imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie. Na koniec należy złożyć podpis w wyznaczonym miejscu. U dołu szablonu należy uzupełnić datę, tytuł ustawy, rok publikacji w Dzienniku Ustaw oraz numer pozycji.

Dane

data, firma/imię nazwisko, numer, okres, podpis, rok, ustawa

Oświadczenie o braku konieczności wydania opinii jest dokumentem służącym potwierdzeniu, że spełnione są warunki braku konieczności uzyskania opinii w związku z realizacją inwestycji, o których mowa w odpowiednich przepisach prawa.

Oświadczenie

1) oświadczam, że nie zachodzą okoliczności związane z koniecznością wydania opinii, o której mowa w art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawy o [USTAWA] oraz nie była realizowana inwestycja na podstawie pozytywnej opinii*;

2) oświadczam, że zachodzą okoliczności związane z koniecznością wydania opinii, o której mowa w art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawy o [USTAWA]*;

3) oświadczam, że nie posiadam opinii, o której mowa w art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawy o [USTAWA] oraz minął [OKRES] od dnia, w którym została wydana decyzja o pozwoleniu na użytkowanie inwestycji*;

4) oświadczam, że nie posiadam opinii, o której mowa w art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawy o [USTAWA] oraz minął [OKRES] od dnia przystąpienia do użytkowania inwestycji w przypadku inwestycji, w odniesieniu do której nie jest wymagane uzyskanie pozwolenia na użytkowanie*.

 

............................................................

[FIRMA/IMIĘ NAZWISKO]

............................................................

[PODPIS]

* niewłaściwe skreślić

 

1) Ustawa z dnia [DATA] r. o [USTAWA] (Dz. U. z [ROK] r. poz. [NUMER])

Dokument zawiera cztery odrębne oświadczenia dotyczące braku konieczności wydania opinii oraz wymagane dane identyfikacyjne i podpis, niezbędne do ważności dokumentu.