Oświadczenie o braku zmian stanu faktycznego lub prawnego

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: W sekcji "Dane Wnioskującego" należy wpisać nazwę firmy, jej adres oraz numer telefonu. W pierwszym punkcie oświadczenia należy określić, które dokumenty zostały złożone. W tym celu należy wybrać odpowiednie dokumenty z listy: [DOKUMENT 1], [DOKUMENT 2], [DOKUMENT 3] lub [DOKUMENT 4] i wpisać ich nazwy w odpowiednie miejsca. Należy również uzupełnić informacje dotyczące tych dokumentów, takie jak [INFORMACJA 1] lub [INFORMACJA 2]. Jeśli składane są kopie dokumentów [DOKUMENT 4], należy wskazać od kogo [OSOBA/PODMIOT] zostały one udzielone oraz do jakiej czynności [CZYNNOŚĆ] się odnoszą. W drugim punkcie oświadczenia należy podać numer identyfikacyjny [NUMER IDENTYFIKACYJNY] nadany przez [INSTYTUCJA] oraz uzupełnić [INFORMACJA 3] dotyczącą przedmiotu prowadzonej działalności. Następnie należy wskazać, do której instytucji [INSTYTUCJA] i w jakim postępowaniu o numerze [SYGNATURA] zostały złożone dokumenty. Należy również podać rodzaj dokumentu [RODZAJ DOKUMENTU] oraz okres, którego dotyczy [OKRES]. W nawiasie po nazwie firmy należy dodać [INFORMACJA DODATKOWA] jeśli taka istnieje. Na końcu oświadczenia należy wpisać adres i datę jego sporządzenia oraz nazwę firmy. Podpis powinien znaleźć się pod oświadczeniem. Wnioskujący powinien skreślić dokumenty, których nie ma obowiązku składać, oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu instytucji.
Dane: adres, czynność, data, dokument 1, dokument 2, dokument 3, dokument 4, firma, informacja 1, informacja 2, informacja 3, informacja dodatkowa, instytucja, numer identyfikacyjny, okres, osoba/podmiot, rodzaj dokumentu, sygnatura, telefon

Oświadczenie o braku zmian stanu faktycznego lub prawnego jest dokumentem składanym w postępowaniu Nr - SYGNATURA - dotyczącym - RODZAJ DOKUMENTU - - OKRES -. W dokumencie tym Wnioskujący informuje, że złożone kopie dokumentów nie uległy zmianie od momentu ich złożenia (DATA). Należy skreślić dokumenty, których nie ma obowiązku składać oraz te, których Wnioskujący nie posiada.

Dane Wnioskującego:

Nazwa: [FIRMA]

Adres: [ADRES]

Nr telefonu: [TELEFON]

OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO¹

Oświadczam, że:

1) kopia [DOKUMENT 1] lub [DOKUMENT 2] zawierający [INFORMACJA 1] albo [DOKUMENT 3] w przedmiocie [INFORMACJA 2] lub kopie [DOKUMENT 4] udzielonych przez [OSOBA/PODMIOT] do [CZYNNOŚĆ];

2) kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym [NUMER IDENTYFIKACYJNY] nadanym przez [INSTYTUCJA], zawierającego [INFORMACJA 3] przedmiotu prowadzonej działalności,

zostały złożone [FIRMA] ([INFORMACJA DODATKOWA]) oddziałowi [INSTYTUCJA] w postępowaniu Nr [SYGNATURA]

dotyczącym [RODZAJ DOKUMENTU] [OKRES],

a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie.

.......................................................... ...........................................................

[ADRES], [DATA] [FIRMA]

____________________________________________

¹Wnioskujący skreśla dokumenty, których nie ma obowiązku składać, oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu [INSTYTUCJA].

Oświadczenie o braku zmian stanu faktycznego lub prawnego potwierdza brak zmian w dostarczonych dokumentach - DOKUMENT 1 -, - DOKUMENT 2 -, - DOKUMENT 3 -, - DOKUMENT 4 -. Oświadczenie to jest kluczowe dla utrzymania ciągłości w postępowaniu i może wpłynąć na decyzję organu - INSTYTUCJA -.