Oświadczenie o braku zmian stanu prawnego lub faktycznego

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

W sekcji "Dane [WNIOSKODAWCY/WNIOSKUJĄCEGO]" należy wpisać nazwę firmy lub imię i nazwisko wnioskodawcy. Następnie należy podać pełny adres firmy lub wnioskodawcy. Należy również uzupełnić numer telefonu kontaktowego. W treści oświadczenia, w nawiasie kwadratowym [WNIOSKODAWCY/WNIOSKUJĄCEGO], należy wybrać odpowiednią formę, skreślając niewłaściwą. W przypadku spółek należy skreślić "WNIOSKUJĄCEGO", a w przypadku osób fizycznych "WNIOSKODAWCY". W nawiasie kwadratowym [FIRMA] należy wpisać pełną nazwę firmy lub imię i nazwisko osoby fizycznej. W nawiasie kwadratowym [ADRES] należy wpisać pełny adres siedziby firmy lub adres zamieszkania osoby fizycznej. W nawiasie kwadratowym [TELEFON] należy wpisać numer telefonu kontaktowego. W oświadczeniu należy wskazać, które dokumenty wymienione w punktach 1) i 2) zostały złożone. Jeżeli któryś z dokumentów nie został złożony, należy go skreślić. W nawiasie kwadratowym [NAZWA_JEDNOSTKI] należy wpisać nazwę jednostki, do której składane były dokumenty. W nawiasie kwadratowym [JEDNOSTKA] należy wpisać nazwę jednostki, do której składane były dokumenty wraz z ewentualnym oddziałem. W nawiasie kwadratowym [SYGNATURA] należy wpisać sygnaturę postępowania, w którym dokumenty zostały złożone. W nawiasie kwadratowym [OKRES] należy wpisać okres, którego dotyczą świadczenia. W nawiasie kwadratowym [MIEJSCOWOŚĆ] należy wpisać miejscowość, w której składane jest oświadczenie. W nawiasie kwadratowym [DATA] należy wpisać datę złożenia oświadczenia. W nawiasie kwadratowym [PODPIS/PIECZĄTKA I PODPIS] należy złożyć podpis osoby upoważnionej do reprezentacji firmy lub podpis osoby fizycznej. W przypadku firm, jeżeli jest wymagana pieczątka, należy ją również dodać. W nawiasie kwadratowym [STANOWISKO/WNIOSKODAWCA/OZNACZENIE WNIOSKUJĄCEGO] należy wpisać stanowisko osoby podpisującej w imieniu firmy lub wpisać "Wnioskodawca" w przypadku osoby fizycznej. Należy również uzupełnić ewentualne oznaczenie wnioskującego, jeśli jest wymagane.

Dane

adres, data, firma, jednostka, miejscowość, nazwa_jednostki, okres, podpis/pieczatka i podpis, stanowisko/wnioskodawca/oznaczenie wnioskującego, sygnatura, telefon

Oświadczenie o braku zmian stanu prawnego lub faktycznego to dokument składany w postępowaniach dotyczących świadczeń, który potwierdza, że stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie. W dokumencie wymieniane są m.in. umowa spółki, numer identyfikacyjny REGON oraz inne istotne dokumenty. Oświadczenie musi być złożone w określonej jednostce, a jego poprawność potwierdzana jest podpisem.

Nazwa: Oświadczenie o braku zmian stanu prawnego lub faktycznego

Dane [WNIOSKODAWCY/WNIOSKUJĄCEGO]:

Nazwa: [FIRMA]Adres: [ADRES]Nr telefonu: [TELEFON]

OŚWIADCZENIE [WNIOSKODAWCY/WNIOSKUJĄCEGO]

Oświadczam, że:

1) kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

2) kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym [REGON] nadanym przez właściwy urząd statystyczny, zawierającego oznaczenie szczegółowe przedmiotu prowadzonej działalności,

zostały złożone w [NAZWA_JEDNOSTKI] (nazwa oddziału) [JEDNOSTKA] w postępowaniu Nr [SYGNATURA]dotyczącym świadczeń [OKRES] (rodzaj świadczeń),a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie.

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]                                                                        [PODPIS/PIECZĄTKA I PODPIS]                                                                        [STANOWISKO/WNIOSKODAWCA/OZNACZENIE WNIOSKUJĄCEGO]

1 [WNIOSKODAWCA/WNIOSKUJĄCY] skreśla dokumenty, których nie ma obowiązku składać, oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu [JEDNOSTKA].

2 Zgodnie z numerem ogłoszenia o postępowaniu, w którym złożono wykazane dokumenty.

Oświadczenie o braku zmian stanu prawnego lub faktycznego potwierdza stabilność sytuacji prawnopodatkowej lub faktycznej. Dokument wymaga skrupulatnego wskazania istotnych dokumentów i musi być składany w określonej jednostce, co gwarantuje jego wiarygodność.