Oświadczenie o kwarantannie w celu uzyskania zasiłku chorobowego

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

W polu "NAZWA DOKUMENTU" należy wpisać "Oświadczenie o kwarantannie w celu uzyskania zasiłku chorobowego". W polu "TREŚĆ WSTĘPNA / OPIS DOKUMENTU" należy krótko opisać cel dokumentu, np. "Niniejsze oświadczenie składam w celu ubiegania się o zasiłek chorobowy z tytułu odbywania kwarantanny". W polu "INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA" należy umieścić krótką instrukcję wypełniania, np. "Proszę wypełnić wszystkie pola drukowanymi literami". W polach "OSOBA 1" i "OSOBA 2" należy wpisać odpowiednio dane osoby objętej kwarantanną i osoby, która z nią przebywała (jeśli dotyczy). W polach "POLE DANYCH" należy wpisać rodzaj dokumentu tożsamości, np. "Dowód osobisty", "Paszport". W polach "SYGNATURA" należy wpisać serię i numer dokumentu tożsamości. W polu "INFORMACJA DODATKOWA" można wpisać dodatkowe informacje, np. "wydany przez...", "ważny do...". W polach "IMIĘ" i "NAZWISKO" należy wpisać imię i nazwisko osoby. W polach "ADRES" należy wpisać pełny adres zamieszkania. W polu "TELEFON" należy wpisać numer telefonu kontaktowego. W polach "OPIS DATY 1" i "OPIS DATY 2" należy wpisać opis daty, np. "Data rozpoczęcia kwarantanny", "Data zakończenia kwarantanny". W polach "OKRES" należy wpisać datę rozpoczęcia i zakończenia kwarantanny w formacie RRRR-MM-DD. W polach "PUNKT 1 OŚWIADCZENIA" i "PUNKT 2 OŚWIADCZENIA" należy wpisać treść oświadczenia, np. "Oświadczam, że przebywałem/am na kwarantannie w podanym okresie." oraz "Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.". W polu "Data" należy wpisać datę złożenia oświadczenia. W polu "Czytelny podpis osoby, która składa oświadczenie" należy złożyć czytelny podpis.

Dane

adres, czytelny podpis osoby, data, imię, informacja dodatkowa, instrukcja wypełniania, która składa oświadczenie, nazwa dokumentu, nazwisko, okres, opis daty 1, opis daty 2, osoba 1, osoba 2, pole danych, punkt 1 oświadczenia, punkt 2 oświadczenia, sygnatura, telefon, treść wstępna / opis dokumentu

Dokument 'Oświadczenie o kwarantannie w celu uzyskania zasiłku chorobowego' to ważny formularz, który służy do potwierdzenia kwarantanny w celu otrzymania zasiłku chorobowego. Dokument zawiera szczegółowe dane osobowe oraz określa warunki związane z przebywaniem na kwarantannie. Wypełnienie formularza będzie niezbędne do uzyskania wsparcia finansowego.

[NAZWA DOKUMENTU]

[TREŚĆ WSTĘPNA / OPIS DOKUMENTU]

Instrukcja wypełniania

[INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA]

Dane [OSOBA 1]

[POLE DANYCH]

Rodzaj, seria i [SYGNATURA]potwierdzającego tożsamość                                        [INFORMACJA DODATKOWA]

[IMIĘ]                                                                 [NAZWISKO]

[ADRES]

[ADRES]                                                               [ADRES]

[ADRES]                                                              [ADRES]

[TELEFON]                                                              [ADRES]

                                                            [INFORMACJA DODATKOWA]

[ADRES]

[OPIS DATY 1]

    od                                      do

           [OKRES]                          [OKRES]

Dane [OSOBA 2]

[POLE DANYCH]

Rodzaj, seria i [SYGNATURA]potwierdzającego tożsamość                                               [INFORMACJA DODATKOWA][IMIĘ]                                                  [NAZWISKO]

[OPIS DATY 2]

   od                  do

      [OKRES]       [OKRES]

Oświadczam, że:

[PUNKT 1 OŚWIADCZENIA]

[PUNKT 2 OŚWIADCZENIA]

Data

          [OKRES]          Czytelny podpis osoby, która składa oświadczenie

Oświadczenie o kwarantannie to istotny dokument potrzebny do uzyskania zasiłku chorobowego. Wypełniając go dokładnie i zgodnie z instrukcją, zapewnisz sobie możliwość otrzymania wsparcia finansowego w trudnym okresie.