Oświadczenie o liczbie dni pobytu

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Na początku należy wpisać aktualną datę w formacie dzień miesiąc rok w obu miejscach przeznaczonych na datę na górze dokumentu. Następnie należy wpisać oznaczenie świadczeniodawcy, np. nazwę i adres placówki. W sekcji "Dane świadczeniobiorcy" należy wpisać imię i nazwisko pacjenta. Jeśli pacjent posiada numer PESEL, należy go wpisać w wyznaczone pole. W przypadku braku numeru PESEL, należy podać rodzaj, numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość. W sekcji "Dane przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego" należy wpisać imię i nazwisko przedstawiciela lub opiekuna. W sekcji "Dane dotyczące liczby dni pobytu" należy wpisać datę rozpoczęcia i zakończenia pobytu w formacie dzień, miesiąc, rok. Należy również obliczyć i wpisać łączną ilość osobodni pobytu. Na końcu dokumentu należy wpisać imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie oraz złożyć podpis. Dokument powinien być opatrzony pieczęcią, nadrukiem lub naklejką świadczeniodawcy zawierającą nazwę, adres, NIP i REGON placówki. Jeśli te dane są już nadrukowane, nie trzeba ich powtarzać.
Dane: adres, data, firma, imię, liczba, nazwisko, nip, numer dokumentu, oznaczenie świadczeniodawcy, pesel, regon

Oświadczenie o liczbie dni pobytu jest dokumentem składanym przez przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego lub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności. Dokument ten dotyczy konkretnej liczby dni pobytu pacjenta oraz zawiera dane identyfikacyjne zarówno świadczeniobiorcy, jak i przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego.

[DATA] dnia [DATA] r.[Oznaczenie świadczeniodawcy]

OŚWIADCZENIEprzedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta małoletniegolub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności

(dotyczy: produktu, o którym mowa w art. 34 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r.o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta)

1. Dane świadczeniobiorcy:Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]Numer PESEL (jeżeli został nadany): [PESEL]Rodzaj, numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku numeru PESEL):[NUMER DOKUMENTU]

2. Dane przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego:Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]

3. Dane dotyczące liczby dni pobytu:Data pobytu – od [DATA] do [DATA](dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr)Ilość osobodni: [LICZBA]

[IMIĘ] [NAZWISKO]Podpis składającego oświadczenie

[Pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON][FIRMA] [ADRES] [NIP] [REGON]

Oświadczenie o liczbie dni pobytu wymaga podania danych osobowych i potwierdzenia ich tożsamości, a także określenia konkretnego zakresu czasowego i liczby dni pobytu pacjenta. Dokument ten stanowi ważny element procedury związanej z prawnymi aspektami opieki nad pacjentem.