Oświadczenie o odbiorze recept lub zleceń

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania miejscowości, w której składane jest oświadczenie. Następnie należy wpisać datę złożenia oświadczenia. W kolejnym kroku należy podać adres osoby składającej oświadczenie. W polu "sposób realizacji/odebrania" należy określić, w jaki sposób recepty lub zlecenia zostały lub zostaną odebrane, np. "odebrałem osobiście", "zostaną odebrane przez osobę upoważnioną". Należy wpisać imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie. W polu adres należy wpisać adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie. Należy podać numer PESEL osoby składającej oświadczenie. W treści oświadczenia należy dokładnie określić, czego dotyczy oświadczenie, np. że recepty lub zlecenia zostały odebrane, lub że upoważnia się inną osobę do ich odbioru. Należy podać datę wystawienia recept lub zleceń, jeśli dotyczy. W informacjach dodatkowych można doprecyzować okoliczności odbioru recept lub zleceń, np. powołując się na odpowiedni artykuł ustawy, jeśli jest to konieczne. Należy złożyć podpis. W dodatkowych informacjach można zawrzeć klauzulę dotyczącą dołączenia oświadczenia do dokumentacji medycznej pacjenta, wraz z podstawą prawną.
Dane: adres, data, dodatkowe informacje, imię, informacje dodatkowe, miejscowość, nazwisko, pesel, podpis, sposób realizacji/odebrania, treść oświadczenia

Oświadczenie o odbiorze recept lub zleceń jest ważnym dokumentem potwierdzającym realizację świadczeń medycznych. Wypełniony przez osobę uprawnioną, zawiera kluczowe informacje dotyczące adresata oraz treść oświadczenia. Dokument ten służy jako dowód odebrania recept lub zleceń medycznych.

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA]

[ADRES]

OŚWIADCZENIEo [SPOSÓB REALIZACJI/ODEBRANIU] recept lub zleceń

Ja, niżej podpisany(a), [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [PESEL]

niniejszym oświadczam, że [TREŚĆ OŚWIADCZENIA - np. odebrałem(am) recepty lub zlecenia wystawione w dniu [DATA]/recepty lub zlecenia wystawione w ramach realizacji mojego prawa do świadczeń mogą być odebrane przez dowolną osobę, która się po nie zgłosi].

[INFORMACJE DODATKOWE - np. w ramach udzielenia świadczenia [IMIĘ], zgodnie z art. 42 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty./ zgodnie z art. 42 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.]

[PODPIS]

[DODATKOWE INFORMACJE - np. Oświadczenie powyższe dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta [IMIĘ] [NAZWISKO] podstawa prawna: art. 42 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.]

Oświadczenie o odbiorze recept lub zleceń to istotny dokument potwierdzający otrzymanie świadczeń medycznych. Osoba wypełniająca dokument zobowiązuje się do zrealizowania recept lub zleceń wydanych w określonym czasie i miejscu.