Oświadczenie o odstąpieniu od leczenia

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: W lewym górnym rogu należy wpisać nazwę i adres placówki medycznej. W prawym górnym rogu należy wpisać adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie oraz datę. Pod adresem placówki medycznej należy ponownie wpisać nazwę placówki medycznej w nawiasie. Następnie należy podać imię i nazwisko oraz adres osoby składającej oświadczenie. Poniżej należy podać imię i nazwisko oraz adres pacjenta, którego dotyczy oświadczenie. W głównej części oświadczenia należy wpisać podstawę prawną odstąpienia od leczenia. Należy również jasno określić powód odstąpienia od leczenia. Istnieje możliwość dodania opcjonalnego tekstu dotyczącego dalszego leczenia pacjenta. Na końcu oświadczenia należy złożyć podpis wraz z imieniem i nazwiskiem. Można również dodać swoją sygnaturę przed imieniem i nazwiskiem.
Dane: adres, data, firma, imię, nazwisko, opcjonalny tekst dotyczący dalszego leczenia, podstawa prawna, powód, sygnatura

Oświadczenie o odstąpieniu od leczenia jest dokumentem, przez który pacjent informuje o rezygnacji z dalszego leczenia z podanego powodu. Oświadczenie to zawiera dane pacjenta oraz jego podpis, potwierdzając decyzję o odstąpieniu od terapii.

.............................................

.............................................([ADRES], [DATA])

([FIRMA])

[IMIĘ] [NAZWISKO][ADRES]

Oświadczam, że na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] ODSTĘPUJĘ od leczenia [IMIĘ] [NAZWISKO]z uwagi na [POWÓD].

[OPCJONALNY TEKST DOTYCZĄCY DALSZEGO LECZENIA].

.......................................([SYGNATURA], [IMIĘ] [NAZWISKO])

Oświadczenie pacjenta o odstąpieniu od leczenia z uwagi na określony powód oraz opcjonalne uwagi dotyczące dalszego postępowania terapeutycznego.