Oświadczenie o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy wypełnić tytuł dokumentu, na przykład "Oświadczenie o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej". Można dodać dodatkowe informacje, na przykład język obcy, w jakim sporządzono dokument. W polu "Załącznik nr" należy wpisać numer załącznika, jeśli dotyczy. W sekcji "Komu" należy wskazać osobę, której przysługuje prawo do świadczeń, na przykład "ubezpieczonemu". Można dodać dodatkowe informacje, na przykład kto składa oświadczenie. W uwagach należy wpisać ewentualne istotne informacje. W sekcji "Składający oświadczenie" należy podać imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie. Należy podać adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie. Należy wpisać numer PESEL osoby składającej oświadczenie, jeśli został nadany. Należy zaznaczyć rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość i wpisać jego serię i numer. Należy zaznaczyć status osoby składającej oświadczenie, na przykład "ubezpieczony", "opiekun prawny". W sekcji "Osoba, której dotyczy oświadczenie" należy wypełnić dane osoby, której dotyczy oświadczenie, jeśli jest inna niż osoba składająca oświadczenie. W sekcji "Treść oświadczenia" należy potwierdzić, że wskazana osoba posiada prawo do korzystania ze świadczeń. Osoba składająca oświadczenie powinna się podpisać. Należy podać datę złożenia oświadczenia. Należy wypełnić daty "od" i "do", jeśli oświadczenie nie jest składane w dniu udzielenia świadczenia. W sekcji "Podstawa prawna" należy zaznaczyć odpowiednią podstawę prawną przysługiwania świadczeń. W sekcji "Świadczeniodawca" należy podać dane świadczeniodawcy lub osoby uprawnionej. Osoba przyjmująca oświadczenie powinna potwierdzić zgodność danych i podpisać się. Należy podać datę przyjęcia oświadczenia. Należy zapoznać się z objaśnieniami i pouczeniem.

Dane

adres (osoby, adres (składającego), dane osoby uprawnionej, dane świadczeniodawcy, data do, data od, data przyjęcia oświadczenia, data złożenia oświadczenia, dodatkowe informacje (język obcy), dodatkowe informacje (składane przez kogo), imię (osoby, imię (składającego), imię i nazwisko osoby przyjmującej oświadczenie, komu, której dotyczy), nazwisko (osoby, nazwisko (składającego), objaśnienia, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja 4, opcja 5, opcja 6, opcja 7, opcja 8, opcja dla opiekuna, pesel (osoby, pesel (składającego), podpis osoby przyjmującej oświadczenie, podpis osoby składającej oświadczenie, podstawa prawna, pouczenie, rodzaj dokumentu, rodzaj dokumentu (osoby, seria i numer dokumentu (osoby, seria i numer dokumentu (składającego), status (składającego), tytuł dokumentu, uwaga, załącznik nr

Oświadczenie o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej jest dokumentem, który potwierdza uprawnienie do korzystania z opieki zdrowotnej. Może być składane zarówno przez osobę bezpośrednio korzystającą z usług zdrowotnych, jak i przez opiekuna. Dokument należy czytelnie wypełnić, zwracając uwagę na poprawność danych osobowych i dokumentów potwierdzających tożsamość.

[TYTUŁ DOKUMENTU]

([DODATKOWE INFORMACJE - np. język obcy])

[ZAŁĄCZNIK NR]

WZÓR

OŚWIADCZENIE

o przysługującym [KOMU] prawie do świadczeń opieki zdrowotnej

([DODATKOWE INFORMACJE - np. składane przez kogo])

Oświadczenie wypełnia się czytelnie pismem ręcznym, maszynowym lub komputerowym

([DODATKOWE INFORMACJE - np. w jakim języku])

Uwaga: [UWAGA]

I. Składający oświadczenie

1. [IMIĘ] [NAZWISKO]

2. [ADRES]

3. [PESEL] (jeżeli został nadany)

4. Dokument           □ [RODZAJ DOKUMENTU] □ [RODZAJ DOKUMENTU] □ [RODZAJ DOKUMENTU]

  potwierdzający   rodzaj*        □ [RODZAJ DOKUMENTU] □ [RODZAJ DOKUMENTU] □ [RODZAJ DOKUMENTU]

  tożsamość                    □ [RODZAJ DOKUMENTU]

                           [SERIA I NUMER DOKUMENTU]

5. Działając jako*: □ [STATUS] □ [STATUS] □ [STATUS] □ [STATUS] ([OPCJA DLA OPIEKUNA])

II. [OSOBA, KTÓREJ DOTYCZY OŚWIADCZENIE - jeżeli dotyczy innej osoby]

1. [IMIĘ] [NAZWISKO]

2. [ADRES]

3. [PESEL] (jeżeli został nadany)

4. Dokument           □ [RODZAJ DOKUMENTU] □ [RODZAJ DOKUMENTU] □ [RODZAJ DOKUMENTU]

  potwierdzający   rodzaj*        □ [RODZAJ DOKUMENTU] □ [RODZAJ DOKUMENTU] □ [RODZAJ DOKUMENTU]

  tożsamość                    □ [RODZAJ DOKUMENTU]

                           [SERIA I NUMER DOKUMENTU]

III. Treść oświadczenia

[IMIĘ] [NAZWISKO] (osoby, której dotyczy oświadczenie) posiada prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

1. Podpis osoby składającej        2. [DATA]         3. [DATA] –

  oświadczenie                                      wypełniane tylko w przypadku, gdy

                                              oświadczenie nie jest składane w dniu

                                              udzielenia świadczenia

                                            od      do

                                            [OKRES] [OKRES]

IV. Podstawa prawna do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych * – [PODSTAWA PRAWNA]:

□ [OPCJA 1]

□ [OPCJA 2]

□ [OPCJA 3]

□ [OPCJA 4]

□ [OPCJA 5]

□ [OPCJA 6]

□ [OPCJA 7]

□ [OPCJA 8]

V. Świadczeniodawca albo niebędąca świadczeniodawcą osoba uprawniona, którzy przyjmują oświadczenie

Stwierdzam zgodność danych identyfikujących dokument potwierdzający tożsamość, wpisanych w oświadczeniu

z okazanym mi dokumentem.

1. [DANE ŚWIADCZENIODAWCY] 2. [IMIĘ] [NAZWISKO] oraz podpis osoby     3. [DATA]

  albo [DANE OSOBY UPRAWNIONEJ]      przyjmującej oświadczenie

* Właściwe zaznaczyć.

OBJAŚNIENIA

[OBJAŚNIENIA - WIELOLINIJKOWY TEKST]

POUCZENIE

[POUCZENIE - WIELOLINIJKOWY TEKST]

Oświadczenie oznacza prawo do korzystania z opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Wypełniając formularz, potwierdza się zgłoszone dane i prawo do świadczeń zdrowotnych. Składający podpisuje dokument, datując go, by umożliwić korzystanie z usług zdrowotnych w przyszłości.