Oświadczenie o spełnianiu kryteriów wpisu do wykazu laboratoriów
- Prawo
medyczne
- Kategoria
oświadczenie
- Instrukcja
Należy uzupełnić rodzaj wykazu, do którego jednostka aplikuje. W nawiasie okrągłym należy wpisać okres, w którym składane jest oświadczenie. Należy wpisać rodzaj jednostki, która ubiega się o wpis do wykazu. W nawiasie okrągłym należy podać pełną nazwę firmy oraz jej sygnaturę. W kolejnym nawiasie okrągłym należy wpisać pełny adres jednostki. Należy ponownie wpisać rodzaj jednostki. Należy podać nazwę dokumentu, w którym określone są kryteria wpisu do wykazu oraz datę jego wydania. Należy szczegółowo opisać spełnienie każdego z kryteriów, zastępując tekst w nawiasach kwadratowych. W przypadku kryterium dotyczącego wyposażenia, należy wybrać jeden z wariantów wyposażenia i wymienić posiadany sprzęt, usuwając niepotrzebny wariant. Jeśli żaden z wariantów nie pasuje, należy opisać posiadane wyposażenie, upewniając się, że jest ono równoważne wymaganemu. W punkcie dotyczącym personelu należy opisać spełnienie każdego z podpunktów kryteriów. Należy wskazać, jaki dokument lub opinia jest załączona do oświadczenia. Należy podać imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentacji jednostki. Należy wpisać nazwę instytucji przetwarzającej dane osobowe. Należy określić cel przetwarzania danych osobowych. Należy wskazać, gdzie można znaleźć szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez instytucję.
- Dane
adres, cel przetwarzania danych, dokument, dokument/opinia, firma, gdzie znaleźć informacje, imię, instytucja, kryterium 1, kryterium 3, kryterium 4a, kryterium 4b, kryterium 4c, kryterium 4d, kryterium 4e, nazwisko, okres, rodzaj jednostki, rodzaj wykazu, sprzęt 1, sprzęt 2, sprzęt 3, sygnatura, wariant wyposażenia 1, wariant wyposażenia 2
Oświadczenie o spełnianiu kryteriów wpisu do wykazu laboratoriów jest ważnym dokumentem, który potwierdza spełnienie określonych warunków. Oświadczający musi w nim przedstawić informacje dotyczące posiadanej jednostki oraz spełnianych kryteriów zawartych w dokumencie. Oświadczenie to stanowi formalny wniosek o wpis do wykazu laboratoriów.
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW WPISU DO WYKAZU [RODZAJ WYKAZU]
([OKRES])
Będąc osobą uprawnioną do reprezentacji [RODZAJ JEDNOSTKI] prowadzonego/ej pod nazwą:
([FIRMA] [SYGNATURA])
([ADRES])
oświadczam, że zgłaszany/a przeze mnie [RODZAJ JEDNOSTKI] spełnia merytoryczne kryteria wpisu do wykazu [RODZAJ WYKAZU] określone w [DOKUMENT] z dnia [OKRES] tj.:
1) [KRYTERIUM 1]
2) [RODZAJ JEDNOSTKI] posiada co najmniej, poniższy lub równoważny sprzęt:
• [WARIANT WYPOSAŻENIA 1]:
- [SPRZĘT 1];
- [SPRZĘT 2];
- [SPRZĘT 3];
- itd.
• [WARIANT WYPOSAŻENIA 2]:
- [SPRZĘT 1];
- [SPRZĘT 2];
- [SPRZĘT 3];
- itd.
3) [KRYTERIUM 3]
4) Personel:
a) [KRYTERIUM 4a]
b) [KRYTERIUM 4b]
c) [KRYTERIUM 4c]
d) [KRYTERIUM 4d]
e) [KRYTERIUM 4e]
Przedstawiam w załączeniu [DOKUMENT/OPINIĘ].
Dane zawarte we wniosku zostały podane zgodnie z prawdą oraz pozostają aktualne na dzień złożenia niniejszego oświadczenia.
([IMIĘ] [NAZWISKO])
Klauzula dotycząca przetwarzania danych osobowych
[INSTYTUCJA] informuje, że w przypadku umieszczenia w formularzu danych osobowych będą one przetwarzane w celu [CEL PRZETWARZANIA DANYCH]. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez [INSTYTUCJA] można znaleźć [GDZIE ZNALEŹĆ INFORMACJE].
Potwierdzam, że rodzaj jednostki spełnia wszystkie wymagane kryteria oraz dysponuje odpowiednim sprzętem i personelem do prowadzenia działań zgodnie z normami. Przedstawiane oświadczenie jest aktualne i zgodne z prawdą, stanowiąc podstawę do wpisu do wykazu laboratoriów.