Oświadczenie o spełnieniu warunków programu pilotażowego

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Na początku należy wpisać nazwę dokumentu, czyli "Oświadczenie o spełnieniu warunków programu pilotażowego". W sekcji "Treść dokumentu (opcjonalnie)" można dodać dodatkowe informacje, jeśli są wymagane, np. numer wniosku lub inny identyfikator. Następnie w sekcji "Dane Wnioskodawcy" należy uzupełnić nazwę, adres i numer telefonu wnioskodawcy. W punkcie 1 oświadczenia należy wpisać nazwę dokumentu lub regulaminu, z którym wnioskodawca się zapoznał, oraz temat, którego dotyczy ten dokument. W punkcie 2 należy wpisać nazwę dokumentu lub umowy oraz przepis prawny i jego sygnaturę. W punkcie 3 należy wpisać nazwę dokumentu lub umowy oraz nazwę dokumentu lub regulaminu, w którym ten wzór jest określony. W punkcie 4 należy wpisać wymagania, miejsce, w którym będą wykonywane czynności oraz rodzaj tych czynności. W punkcie 5 należy wpisać rodzaj czynności oraz podmiot, dla którego te warunki są określone w odrębnych przepisach. W punkcie 6 należy potwierdzić zgodność danych ze stanem prawnym i faktycznym. W punkcie 7 należy wpisać nazwę złożonych dokumentów oraz cel złożenia wniosku. Na końcu dokumentu należy wpisać datę oraz imię i nazwisko wnioskodawcy.
Dane: adres, cel, czynności, data, dokument/regulamin, dokument/umowa, dokumenty, imię, miejsce, nazwa, nazwisko, podmiot, przepis prawny, sygnatura, telefon, temat, wymagania

Oświadczenie o spełnieniu warunków programu pilotażowego to dokument potwierdzający zgodność Wnioskodawcy z określonymi kryteriami i przepisami. Oświadczenie zawiera informacje o zapoznaniu się z regulaminem, akceptacji warunków umowy, spełnieniu wymagań oraz zgodności danych zawartych we wniosku. Dokument jest istotny dla realizacji określonych czynności.

[Nazwa dokumentu]

[Treść dokumentu (opcjonalnie)]

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: [NAZWA]

Adres: [ADRES]

Nr telefonu: [TELEFON]

Oświadczam, że:

1) Zapoznałem/am się z przepisami [DOKUMENT/REGULAMIN] w sprawie [TEMAT];

2) Zapoznałem/am się i akceptuję ogólne warunki [DOKUMENT/UMOWA] określone w przepisach [PRZEPIS PRAWNY] ([SYGNATURA]);

3) Zapoznałem/am się i akceptuję wzór [DOKUMENT/UMOWA] określony w [DOKUMENT/REGULAMIN], o którym mowa w pkt 1;

4) Spełniam [WYMAGANIA] dla [MIEJSCE], w których będą wykonywane [CZYNNOŚCI] objęte umową;

5) Spełniam w każdym miejscu [CZYNNOŚCI] warunki wymagane do realizacji [CZYNNOŚCI], określone w odrębnych przepisach dla [PODMIOT];

6) Dane przedstawione we wniosku i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

7) Złożyłem/am wymagane [DOKUMENTY] i wnoszę o [CEL].

................................................................

([DATA])

......................................................................

([IMIĘ] [NAZWISKO])

Wnioskodawca, po zapoznaniu się z przepisami i warunkami, spełnia wymagania programu pilotażowego. Potwierdza to przedstawione oświadczenie, zawierające niezbędne informacje w zgodności z obowiązującymi przepisami.