Oświadczenie o upoważnieniu do informacji i dokumentacji medycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Oświadczenie o upoważnieniu do informacji i dokumentacji medycznej". W nagłówku należy wpisać nazwę i adres placówki medycznej, do której kierowane jest oświadczenie. Następnie należy wpisać datę sporządzenia dokumentu. W polu imię i nazwisko należy wpisać swoje imię i nazwisko. W polu adres należy wpisać swój aktualny adres zamieszkania. W polu PESEL/INNY IDENTYFIKATOR należy wpisać swój numer PESEL lub inny dokument tożsamości. W polu PODSTAWA PRAWNA należy wpisać podstawę prawną upoważnienia, np. art. 26 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W punkcie 1, jeśli upoważnia się kogoś do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia, należy zaznaczyć opcję "upoważniam" i wpisać imię i nazwisko osoby upoważnionej oraz okres upoważnienia lub inne istotne dane, np. stopień pokrewieństwa. Jeśli nie upoważnia się nikogo, należy zaznaczyć opcję "nie upoważniam nikogo". Następnie należy zaznaczyć, czy upoważnienie obowiązuje za życia, po śmierci, czy w obu przypadkach. W punkcie 2, jeśli upoważnia się kogoś do uzyskiwania dokumentacji medycznej, należy zaznaczyć opcję "upoważniam" i wpisać imię i nazwisko osoby upoważnionej oraz okres upoważnienia lub inne istotne dane. Jeśli nie upoważnia się nikogo, należy zaznaczyć opcję "nie upoważniam nikogo". Następnie należy zaznaczyć, czy upoważnienie obowiązuje za życia, po śmierci, czy w obu przypadkach. Na końcu dokumentu należy wpisać miejscowość i datę podpisania oświadczenia oraz złożyć swój podpis.
Dane: adres, data, data podpisania, firma, imię, imię osoby upoważnionej do dokumentacji, imię osoby upoważnionej do informacji, miejscowość, nazwa dokumentu, nazwisko, nazwisko osoby upoważnionej do dokumentacji, nazwisko osoby upoważnionej do informacji, okres/inne dane dla osoby upoważnionej do dokumentacji, okres/inne dane dla osoby upoważnionej do informacji, pesel/inny identyfikator, podstawa prawna

Oświadczenie o upoważnieniu do informacji i dokumentacji medycznej to ważny dokument, który umożliwia udzielenie uprawnień do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia oraz dokumentacji medycznej. Dokument ten pozwala określić zakres i warunki dostępu do danych medycznych pacjenta.

[NAZWA DOKUMENTU]

[NAGŁÓWEK]

[FIRMA]

dnia [DATA]

[FIRMA]

w [ADRES]

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany(-na) [IMIĘ] [NAZWISKO],

zam. [ADRES] [PESEL/INNY IDENTYFIKATOR],

na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] oświadczam, że:

1. Do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych mi świadczeniach opieki zdrowotnej

☐ upoważniam*

[IMIĘ] [NAZWISKO] [OKRES/INNE DANE]

Niniejsze upoważnienie obejmuje uprawnienia do uzyskiwania informacji*:

☐ zarówno za życia, jak i po mojej śmierci

☐ wyłącznie po mojej śmierci

☐ wyłącznie za życia

☐ nie upoważniam nikogo*

2. Do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby – we wszelkich prawnie

dopuszczalnych formach udostępniania dokumentacji medycznej

☐ upoważniam*

[IMIĘ] [NAZWISKO] [OKRES/INNE DANE]

Niniejsze upoważnienie obejmuje uprawnienia do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej

mojej osoby*:

☐ zarówno za życia, jak i po mojej śmierci

☐ wyłącznie po mojej śmierci

☐ wyłącznie za życia

☐ nie upoważniam nikogo*

[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

(podpis pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego)

* Niepotrzebne skreślić.

Oświadczenie to pozwala określić, komu pacjent udziela uprawnień do uzyskiwania informacji oraz dokumentacji medycznej, zarówno za życia, jak i po śmierci. Ostateczne decyzje w tej kwestii zapisane są w dokumencie, który wymaga podpisu pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego.