Oświadczenie Wnioskodawcy

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia numeru załącznika w polu [NUMER]. Następnie należy wpisać sygnaturę zarządzenia w polu [SYGNATURA]. W polu [INSTYTUCJA] należy wpisać nazwę instytucji wydającej zarządzenie. W polu [OKRES] należy podać datę wydania zarządzenia. W polu [TYTUŁ DOKUMENTU] należy wpisać tytuł dokumentu, np. "Oświadczenie Wnioskodawcy". W sekcji "Dane [PODMIOTU]" należy uzupełnić dane wnioskodawcy. W polu [FIRMA] należy wpisać nazwę firmy lub imię i nazwisko osoby fizycznej. W polu [ADRES] należy wpisać adres wnioskodawcy. W polu [TELEFON] należy podać numer telefonu kontaktowego. W punkcie 1) oświadczenia należy wpisać przedmiot zarządzenia w polu [PRZEDMIOT ZARZĄDZENIA]. W punkcie 2) należy uzupełnić nazwę przepisów lub warunków w polu [PRZEPISY/WARUNKI], nazwę dokumentu w polu [DOKUMENT] oraz datę jego publikacji w polu [DATA]. Należy również podać okres publikacji w Dzienniku Ustaw w polu [OKRES]. W punktach 3), 4) i 5) należy wpisać treść oświadczeń. W punkcie 6) należy wymienić inne dokumenty dołączone do wniosku w polu [INNE DOKUMENTY]. W punkcie 7) należy określić rodzaj dokumentów złożonych wraz z wnioskiem w polu [DOKUMENTY] oraz cel wniosku w polu [CEL WNIOSKU]. Na końcu dokumentu należy podać miejscowość i datę złożenia oświadczenia w polu [OKRES], imię i nazwisko osoby podpisującej w polach [IMIĘ] i [NAZWISKO] oraz stanowisko osoby podpisującej w polu [STANOWISKO]. W polu [PODMIOTU] należy ponownie wpisać nazwę firmy lub imię i nazwisko osoby fizycznej, którą reprezentuje osoba podpisująca.

Dane

adres, cel wniosku, data, dokument, dokumenty, firma, imię, inne dokumenty, instytucja, nazwisko, numer, okres, podmiotu, przedmiot zarządzenia, przepisy/warunki, stanowisko, sygnatura, telefon, treść oświadczenia, tytuł dokumentu

Oświadczenie Wnioskodawcy to dokument składany przez podmiot, którego celem jest potwierdzenie znajomości oraz akceptacji ustalonych przepisów i warunków dotyczących określonego zarządzenia. Dokument zawiera informacje na temat danej firmy, w tym jej nazwę, adres oraz numer telefonu. Wnioskodawca deklaruje zgodność swoich danych z obowiązującym stanem prawnym i faktycznym, a także składając niezbędne dokumenty związane z wnioskiem.

Załącznik Nr [NUMER] do zarządzenia Nr [SYGNATURA][INSTYTUCJA]z dnia [OKRES]

[TYTUŁ DOKUMENTU]

Dane [PODMIOTU]:Nazwa: [FIRMA]Adres: [ADRES]Nr telefonu: [TELEFON]

Oświadczam, że:

1) zapoznałem/am się z przepisami zarządzenia [INSTYTUCJA] w sprawie [PRZEDMIOT ZARZĄDZENIA] oraz zobowiązuję się do jego stosowania;

2) zapoznałem/am się z [PRZEPISY/WARUNKI] określonymi w [DOKUMENT] z dnia [DATA] (Dz. U. z [OKRES] z późn. zm.) oraz zobowiązuję się do ich stosowania;

3) [TREŚĆ OŚWIADCZENIA];

4) [TREŚĆ OŚWIADCZENIA];

5) [TREŚĆ OŚWIADCZENIA];

6) dane przedstawione we wniosku, niniejszym oświadczeniu oraz [INNE DOKUMENTY], są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

7) złożyłem/am wymagane [DOKUMENTY] i wnoszę o [CEL WNIOSKU].

[OKRES]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

(miejscowość, data)

([STANOWISKO] osoby uprawnionej do reprezentowania [PODMIOTU])

Oświadczenie Wnioskodawcy potwierdza znajomość i akceptację przepisów oraz zgodność danych podmiotu z rzeczywistością. Dokument jest składany przez osobę uprawnioną do reprezentowania podmiotu, zawierając informacje niezbędne dla celów wniosku.