Upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy rozpocząć od nadania dokumentowi sygnatury i wpisania jej w odpowiednie pole. W sekcji "Dane Pacjenta" proszę wpisać imię i nazwisko pacjenta. Następnie należy podać PESEL pacjenta lub określić okres, którego dotyczy upoważnienie, jeśli PESEL nie jest dostępny. Jeśli pacjent jest małoletni lub ubezwłasnowolniony, należy wypełnić sekcję "Dane Przedstawiciela Ustawowego/Opiekuna Prawnego" wpisując imię, nazwisko oraz PESEL lub okres. W głównej części oświadczenia należy wybrać jedną z opcji: "nie upoważniam nikogo" lub "upoważniam poniżej wymienioną osobę". W przypadku braku upoważnienia, żadne dalsze pola nie wymagają wypełnienia. W przypadku udzielenia upoważnienia, należy zaznaczyć, czy dotyczy ono dostępu do dokumentacji medycznej, udzielania informacji o stanie zdrowia, czy obu tych kwestii. Jeśli upoważnienie dotyczy dokumentacji medycznej, należy wskazać placówkę medyczną, która ją wytworzyła. Opcjonalnie można zawęzić upoważnienie do konkretnego okresu. Jeśli upoważnienie dotyczy udzielania informacji, można określić, czy ma ono obowiązywać za życia pacjenta, po jego śmierci, czy w obu przypadkach. W sekcji "Dane Osoby Upoważnionej" należy wpisać imię i nazwisko osoby upoważnionej oraz jej PESEL lub okres. Jeśli upoważnienie dotyczy udzielania informacji o stanie zdrowia, należy podać dane kontaktowe osoby upoważnionej, takie jak numer telefonu i adres. Na koniec upoważniający powinien wpisać datę i złożyć czytelny podpis. Pracownik placówki medycznej również wpisuje datę i składa podpis, potwierdzając przyjęcie upoważnienia.

Dane

adres, firma, imię, nazwisko, okres, pesel, sygnatura, telefon

Upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej jest ważnym dokumentem, umożliwiającym przejrzystą kontrolę nad udzielaniem informacji o stanie zdrowia pacjenta. Oświadczenie to reguluje kwestie upoważnienia lub braku upoważnienia do dostępu oraz udzielania informacji medycznych. Dokument zawiera dane pacjenta, opcje dotyczące przedstawiciela ustawowego/opiekuna prawnego oraz dane osoby upoważnionej. To istotny dokument zgodny z przepisami prawa, umożliwiający kontrolę nad informacjami medycznymi.

[SYGNATURA]

OŚWIADCZENIEO UPOWAŻNIENIU LUB BRAKU UPOWAŻNIENIA DO DOSTĘPU DODOKUMENTACJI MEDYCZNEJ/UDZIELANIA INFORMACJI O STANIEZDROWIA PACJENTA

DANE PACJENTA:

imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]/[OKRES]

[OPCJA: DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO/OPIEKUNA PRAWNEGO:

imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]/[OKRES]]

Działając [OPCJA: jako przedstawiciel ustawowy/opiekun prawny ww. pacjenta pozostającego pod moją opieką] na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta:

nie upoważniam nikogo                  upoważniam poniżej wymienioną osobędo [zaznaczyć odpowiednio]:    dostępu do mojej dokumentacji medycznej wytworzonej w [FIRMA] [OPCJA: dotyczącej ww. pacjenta]    udzielania [OPCJA: jej/tej osobie] informacji o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [OPCJA: zarówno za życia, jak i po mojej śmierci/wyłącznie po mojej śmierci]

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ:

imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]/[OKRES]

dane kontaktowe osoby upoważnionej (podać w przypadku upoważnienia do udzielania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych): [TELEFON] [ADRES]

[OKRES] oraz czytelny podpis                              [OKRES] oraz czytelny podpis pracownika    upoważniającego                                               [FIRMA]                                                          [IMIĘ] [NAZWISKO]

Upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej reguluje kwestie udostępniania informacji o stanie zdrowia pacjenta. Dokument wymaga czytelnego podpisu pracownika upoważnionego i upoważniającego oraz zawiera istotne dane kontaktowe osoby upoważnionej. To ważny dokument mający kluczowe znaczenie dla zapewnienia odpowiedniej kontroli nad informacjami medycznymi pacjenta.