Upoważnienie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

W nagłówku dokumentu należy umieścić pieczęć firmową placówki medycznej. W sekcji "OŚWIADCZENIE PACJENTA O UPOWAŻNIENIU DO UZYSKIWANIA INFORMACJI" należy wpisać imię i nazwisko pacjenta oraz jego numer PESEL. Jeśli pacjent chce kogoś upoważnić, należy wpisać imię i nazwisko osoby upoważnionej, jej adres zamieszkania oraz numer telefonu. Następnie należy wskazać zakres upoważnienia: czy upoważnienie obowiązuje za życia pacjenta i po jego śmierci, tylko po jego śmierci, lub zaznaczyć opcję braku upoważnienia, skreślając pozostałe. Należy skreślić niepotrzebne opcje, pozostawiając tylko jedną wybraną. W przypadku upoważnienia, należy także wskazać, czy upoważnienie dotyczy całej placówki, konkretnej poradni czy oddziału, wpisując odpowiednią nazwę. Pacjent powinien podpisać dokument i wpisać miejscowość oraz datę. Osoba przyjmująca oświadczenie od pacjenta również powinna się podpisać, wpisać swoje imię i nazwisko, miejscowość oraz datę.

Dane

adres, data, firma, imię, miejscowość, nazwisko, pesel, telefon

Upoważnienie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia to dokument, który pozwala wyznaczonej osobie uzyskiwać informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz świadczeń udzielonych mu w placówce medycznej. Oświadczenie pacjenta zawiera konieczne informacje personalne oraz zezwolenie na dostęp do danych zdrowotnych, zarówno za życia, jak i po śmierci pacjenta.

.............................................

.............................................

(pieczęć [FIRMA])

 

OŚWIADCZENIE PACJENTA

O UPOWAŻNIENIU DO UZYSKIWANIA INFORMACJI

 

Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Nr PESEL pacjenta: [PESEL]

 

Oświadczam, że:

–    upoważniam*: [IMIĘ] [NAZWISKO]

(imię i nazwisko osoby upoważnionej)

[ADRES]

(adres zamieszkania osoby upoważnionej)

[TELEFON]

(nr telefonu osoby upoważnionej)

     do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych mi świadczeniach

     opieki zdrowotnej w tutejszej placówce* / Poradni* [FIRMA] /

     Oddziale* [FIRMA]

     [...] zarówno za życia, jak i po mojej śmierci*

     [...] wyłącznie po mojej śmierci*

–     nie upoważniam nikogo* do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia

     i udzielonych mi świadczeniach opieki zdrowotnej

* niepotrzebne skreślić

 

[ADRES]                                                                                                       [IMIĘ] [NAZWISKO]

(miejscowość, data)                                                                                                   (podpis pacjenta)

 

[ADRES]                                                                             [IMIĘ] [NAZWISKO]

(miejscowość, data)                                                                             (imię i nazwisko oraz podpis osoby

                                                                             odbierającej oświadczenie od pacjenta)

Dokument 'Upoważnienie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia' pozwala wyznaczonej osobie uzyskać informacje o stanie zdrowia pacjenta oraz o świadczeniach medycznych udzielonych mu w dokuemntowanej placówce. Pacjent ma możliwość zezwolenia lub zabronienia dostępu do swoich danych zdrowia.