Zgłoszenie udziału w wykonywaniu testów antygenowych

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania adresu w pierwszym polu, następnie daty. W polu numer rejestru należy wpisać numer rejestru, do którego kierowane jest zgłoszenie. Powtórnie należy wpisać adres. Należy podać imię i nazwisko osoby zgłaszającej. Następnie należy wpisać nazwę instytucji, jej adres oraz oddział. W kolejnym zdaniu należy określić rodzaj testów, np. antygenowych lub PCR, oraz chorobę/wirusa, którego dotyczą testy, np. SARS-CoV-2. Należy również podać adres laboratorium/punktu, w którym będą wykonywane testy. W pierwszym oświadczeniu nie ma potrzeby niczego zmieniać. W drugim oświadczeniu również nie ma potrzeby niczego zmieniać. W klauzuli dotyczącej przetwarzania danych osobowych należy wpisać nazwę instytucji, rodzaj testu oraz chorobę/wirusa. Należy również podać adres strony internetowej z informacjami o przetwarzaniu danych osobowych przez instytucję. W ostatnim akapicie należy wpisać swoje stanowisko, imię, nazwisko, PESEL, nazwę firmy, adres, numer telefonu oraz adres. Należy również podać nazwę firmy, która będzie przetwarzać dane osobowe w celu obsługi, organizacji i realizacji procesu wykonywania testu. Na końcu należy złożyć podpis elektroniczny.

Dane

adres, choroba/wirus, data, firma, imię, instytucja, nazwisko, numer rejestru, oddział, pesel, rodzaj testów, stanowisko, telefon

Zgłoszenie udziału w wykonywaniu testów antygenowych w kierunku konkretnej choroby lub wirusa w laboratorium lub punkcie położonym pod wskazanym adresem. Formularz zawiera klauzulę dotyczącą przetwarzania danych osobowych oraz prośbę o wyrażenie zgody na przetwarzanie określonych informacji w celu obsługi procesu testu.

[ADRES], dnia [DATA]

 

[NUMER REJESTRU]

 

[ADRES]

 

[IMIĘ] [NAZWISKO]

 

[INSTYTUCJA]

[ADRES]

[ODDZIAŁ]

 

Zgłoszenie udziału w wykonywaniu testów [RODZAJ TESTÓW] w kierunku [CHOROBY/WIRUS] w laboratorium/punkcie położonym w [ADRES].

 

1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z przepisami prawa dotyczącymi wykonywania testów [RODZAJ TESTÓW] w kierunku [CHOROBY/WIRUS] w laboratorium/punkcie.

 

2. Oświadczam, że laboratorium/punkt spełnia wszystkie wymagania określone w przepisach dotyczących prowadzenia diagnostyki laboratoryjnej.

 

Klauzula dotycząca przetwarzania danych osobowych:

 

[INSTYTUCJA] informuje, że dane osobowe będą przetwarzane w celu organizacji i realizacji procesu wykonywania testu [RODZAJ TESTU] w kierunku [CHOROBY/WIRUS]. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez [INSTYTUCJA] można znaleźć na stronie internetowej [ADRES].

 

Ja, niżej podpisany, [STANOWISKO], dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: [IMIĘ], [NAZWISKO], [PESEL], [FIRMA] i [ADRES], [TELEFON], [ADRES] przez [FIRMA], [FIRMA], [FIRMA] w celu obsługi, organizacji i realizacji procesu wykonywania testu [RODZAJ TESTU] w kierunku [CHOROBY/WIRUS].

 

Podpis elektroniczny

Formularz zgłoszeniowy dotyczący udziału w testach antygenowych zawiera klauzulę o przetwarzaniu danych osobowych oraz prośbę o wyrażenie zgody na przetwarzanie danych. Osoba składająca zgłoszenie potwierdza zapoznanie się z regulaminem laboratorium/punktu i zobowiązuje się do przestrzegania przepisów dotyczących wykonywania testów.