Zgoda na obecność osoby bliskiej przy świadczeniu medycznym
- Prawo
medyczne
- Kategoria
oświadczenie
- Instrukcja
W pierwszej kolejności należy wpisać nazwę placówki medycznej w miejscu oznaczonym [FIRMA]. Następnie należy uzupełnić imię i nazwisko pacjenta w wyznaczonych miejscach. W polu [DANE IDENTYFIKACYJNE PACJENTA] należy wpisać numer PESEL lub inny dokument potwierdzający tożsamość pacjenta, np. numer dowodu osobistego lub paszportu. W kolejnym kroku należy wskazać imię i nazwisko osoby, której obecności pacjent sobie życzy przy świadczeniu medycznym. Należy skreślić "zgadzam się na obecność" lub "wnioskuję o to, aby była(-ł) obecna(-ny)", w zależności od preferencji. W polu [MIEJSCE UDZIELENIA ŚWIADCZENIA] należy wpisać nazwę oddziału, gabinetu lub konkretnego miejsca, w którym będzie udzielane świadczenie. W polu [OKRES] należy określić czas, w którym osoba bliska ma być obecna, np. datę lub zakres dat. Pacjent powinien wpisać swój adres oraz miejscowość i datę, a następnie złożyć podpis. Osoba odbierająca oświadczenie od pacjenta również wpisuje swój adres, miejscowość i datę, a następnie swoje imię, nazwisko i podpis.
- Dane
adres osoby odbierającej, adres pacjenta, dane identyfikacyjne pacjenta, firma, imię, imię osoby bliskiej, miejsce udzielenia świadczenia, nazwisko, nazwisko osoby bliskiej, okres, podpis osoby odbierającej, podpis pacjenta
Zgoda na obecność osoby bliskiej przy świadczeniu medycznym to dokument, który pozwala pacjentowi wyrazić zgodę na obecność konkretnej osoby podczas udzielania mu świadczeń medycznych. Dokument ten zawiera oświadczenie pacjenta oraz miejsce na wpisanie danych identyfikacyjnych pacjenta oraz osoby towarzyszącej. Ważne jest, aby oświadczenie było poprawnie wypełnione oraz podpisane przez pacjenta i osobę odbierającą oświadczenie.
([FIRMA])
OŚWIADCZENIE PACJENTACO DO OBECNOŚCI OSOBY BLISKIEJ
Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO][DANE IDENTYFIKACYJNE PACJENTA]
Niniejszym oświadczam, że zgadzam się na obecność / wnioskuję o to, aby była(-ł) obecna(-ny):[IMIĘ] [NAZWISKO]przy udzielaniu mi świadczenia / świadczeń w [MIEJSCE UDZIELENIA ŚWIADCZENIA]w [OKRES]
* niepotrzebne skreślić
[ADRES][PODPIS]
(miejscowość, data)(podpis pacjenta)
[ADRES][IMIĘ] [NAZWISKO] [PODPIS]
(miejscowość, data)(imię i nazwisko oraz podpis osobyodbierającej oświadczenie od pacjenta)
Zgoda na towarzyszenie osoby bliskiej pacjentowi podczas leczenia jest istotna dla zapewnienia mu wsparcia i komfortu. Poprawnie wypełniona zgoda oraz obecność osoby bliskiej mogą przyczynić się do lepszego przebiegu świadczenia medycznego i lepszego samopoczucia pacjenta.