Postanowienie w sprawie zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
postanowienie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia sygnatury akt sprawy. Następnie należy wpisać adres sądu oraz datę wydania postanowienia. W kolejnym kroku wpisujemy adres sądu, wydział oraz skład sądu, czyli imię i nazwisko przewodniczącego. Uzupełniamy datę i miejsce posiedzenia. Wpisujemy imię i nazwisko uczestnika postępowania. Należy wpisać nazwę instytucji, w której ma być przeprowadzony zabieg oraz jej adres. Uzupełniamy imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz ewentualnie adres instytucji, w której przebywa uczestnik postępowania. Wpisujemy nazwę zabiegu. Szczegółowo opisujemy na czym polega zabieg. Podpisujemy postanowienie imieniem i nazwiskiem przewodniczącego. W uzasadnieniu wpisujemy datę wpłynięcia pisma do sądu, nazwę i adres instytucji, z której pismo wpłynęło. Uzupełniamy nazwę oddziału, na którym przebywa uczestnik postępowania. Wpisujemy imię i nazwisko uczestnika postępowania oraz rozpoznanie. Opisujemy zastosowane leczenie. Uzasadniamy brak możliwości wyrażenia zgody przez uczestnika postępowania. Ponownie wpisujemy nazwę zabiegu. Uzasadniamy konieczność przeprowadzenia zabiegu. Wpisujemy imię i nazwisko uczestnika postępowania oraz opisujemy jego stan. Uzupełniamy powód braku możliwości wyrażenia zgody. Wskazujemy, czego uczestnik nie jest w stanie zrobić z powodu swojego stanu. Ponownie wpisujemy nazwę zabiegu. Podajemy podstawę prawną. Podpisujemy uzasadnienie imieniem i nazwiskiem przewodniczącego. W zarządzeniach wpisujemy treść pierwszego zarządzenia. W drugim zarządzeniu uzupełniamy nazwę instytucji, do której ma być doręczony odpis postanowienia oraz nazwę i adres instytucji, która ma otrzymać odpis bez pouczenia. Wpisujemy treść trzeciego zarządzenia, jeśli jest potrzebne. Na końcu wpisujemy adres sądu i datę wydania zarządzenia. Podpisujemy zarządzenie imieniem i nazwiskiem przewodniczącego.
- Dane
adres, data, imię, instytucja, leczenie, nazwisko, oddział, okres, opis_zabiegu, podstawa_prawna, powód_braku_zgody, rozpoznanie, stan_pacjenta, sygnatura, uzasadnienie_konieczności_zabiegu, wyrazić_zgodę, zabieg, zarządzenie_1, zarządzenie_2
Postanowienie dotyczące udzielenia świadczenia zdrowotnego. Sąd Rejonowy w mieście Warszawa, ul. Sądowa 5 zezwala Zakład Ubezpieczeń Społecznych na przeprowadzenie operacji chirurgicznej usunięcia wyrostka robaczkowego u Pacjenta Jan Kowalski, z uwzględnieniem szczegółowego opisu zabiegu. Decyzja została podjęta po rozpoznaniu sprawy z udziałem Pacjenta Jan Kowalski i jest motywowana uzasadnieniem konieczności przeprowadzenia zabiegu.
[SYGNATURA] [ADRES], dnia [OKRES]
POSTANOWIENIE
Sąd Rejonowy w [ADRES], Wydział [OKRES] w składzie: Przewodniczący: [IMIĘ] [NAZWISKO] po rozpoznaniu w dniu [OKRES] w [ADRES] na posiedzeniu niejawnym sprawy z urzędu z udziałem [IMIĘ] [NAZWISKO] o wyrażenie zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego
postanawia:
zezwolić [INSTYTUCJA] w [ADRES] na przeprowadzenie u [IMIĘ] [NAZWISKO], zamieszkałego/ej w [ADRES] (przebywającego/ej w [INSTYTUCJA] w [ADRES]) [ZABIEG] polegającego/ej na [OPIS_ZABIEGU].
/-/ [IMIĘ] [NAZWISKO]
UZASADNIENIE
Dnia [DATA] do tut. Sądu wpłynęło pismo z [INSTYTUCJA] w [ADRES] informujące, iż w [INSTYTUCJA] na oddziale [ODDZIAŁ] przebywa uczestnik postępowania [IMIĘ] [NAZWISKO] z rozpoznaniem [ROZPOZNANIE]. U [IMIĘ] [NAZWISKO] zastosowano [LECZENIE]. Ponieważ jednak uczestnik postępowania nie jest w stanie [POWÓD_BRAKU_ZGOD], wskazane jest przeprowadzenie [ZABIEG]. [UZASADNIENIE_KONIECZNOŚCI_ZABIEGU]. Uczestnik postępowania [IMIĘ] [NAZWISKO], który/a [STAN_PACJENTA], z uwagi na stan zdrowia i [POWÓD_BRAKU_ZGOD] nie jest w stanie [WYRAZIĆ_ZGOD]. W świetle powyższego, w ocenie Sądu koniecznym jest wydanie zezwolenia na [ZABIEG] przez Sąd opiekuńczy, o czym na podstawie [PODSTAWA_PRAWNA] orzeczono jak w sentencji.
/-/ [IMIĘ] [NAZWISKO]
Zarządzenie: 1. [ZARZĄDZENIE_1], 2. Odpis postanowienia wraz ze stwierdzeniem wykonalności doręczyć [INSTYTUCJA] (pocztą oraz faxem) oraz uczestnikowi postępowania z pouczeniem o apelacji, a także [INSTYTUCJA] w [ADRES] (bez pouczenia); 3. [ZARZĄDZENIE_2].
[ADRES], dnia [DATA]
/-/ [IMIĘ] [NAZWISKO]
Postanowienie sądu w mieście Warszawa, ul. Sądowa 5 zezwalające na udzielenie świadczenia zdrowotnego u Pacjenta Jan Kowalski, na podstawie zaistniałej konieczności operacji chirurgicznej. Dokument zawiera także zarządzenia dotyczące doręczenia postanowienia oraz informacji o możliwości złożenia apelacji. Decyzja została podjęta 15 kwietnia 2022 przez Sędziego Marię Nowak.