Podstawowy Raport Medyczny
- Prawo
medyczne
- Kategoria
raport
- Instrukcja
Należy uzupełnić wszystkie pola w szablonie "Podstawowy Raport Medyczny". W polu "Sygnatura" należy wpisać odpowiedni numer sygnatury dokumentu. W sekcji "I. Informacje Osobiste" należy podać nazwisko pacjenta, jego imię, numer identyfikacyjny (numer służbowy lub cywilny), stopień, jednostkę wojskową lub organizację, do której pacjent przynależy, kraj pochodzenia i siły zbrojne, w których służy, płeć, datę urodzenia, rodzaj służby oraz imię i nazwisko oraz jednostkę dowódcy pacjenta. W sekcji "II. Informacje o placówce medycznej" należy podać nazwę lub numer szpitala, który sporządza raport, kraj, do którego należy szpital, oraz lokalizację szpitala. W sekcji "III. Informacje medyczne (kliniczne)" należy podać datę przyjęcia pacjenta do szpitala, miejsce urazu, mechanizm urazu lub choroby, historię pacjenta związaną ze stanem, dla którego jest leczony, raport z badania fizykalnego, raport z zabiegu chirurgicznego i jego wyniki (jeśli dotyczy), zalecenia diagnostyczne i terapeutyczne, obserwacje personelu medycznego podczas pobytu pacjenta w szpitalu, raporty z działań i badań, w tym laboratoryjnych, rentgenowskich i innych testów diagnostycznych, wnioski, w tym ostateczną diagnozę, zalecenia dotyczące dalszego leczenia (jeśli są konieczne) oraz ostateczny status pacjenta (data powrotu do służby, przeniesienia do innego szpitala lub data zgonu). W sekcji "IV. Autentykacja raportu" należy podać imię, stopień, stanowisko i podpis osoby uwierzytelniającej raport oraz datę podpisu.
- Dane
badanie_fizykalne, data_podpisu, data_przyjęcia, data_urodzenia, diagnoza_koncowa, dowódca, historia_pacjenta, imię, jednostka, lokalizacja, mechanizm_urazu, miejsce_urazu, nazwisko, numer_identyfikacyjny, obserwacje_personelu, państwo, podpis, płeć, raport_zabiegu, raporty_dodatkowe, stanowisko, status_pacjenta, stopień, sygnatura, szpital, służba, zalecenia_dalsze, zalecenia_diagnostyczne
Podstawowy Raport Medyczny to dokument zawierający informacje personalne pacjenta oraz dane dotyczące miejsca przyjęcia i leczenia. Zawiera także szczegółowe informacje kliniczne, w tym historię pacjenta, wyniki badań, zalecenia terapeutyczne oraz diagnozę końcową.
Załącznik nr [SYGNATURA]
BASIC MILITARY MEDICAL REPORT
I. PERSONAL INFORMATION
1. Surname (Family name): [NAZWISKO]
2. Forenames: [IMIĘ]
3. Personal service number or identification number, if civilian patient:[NUMER_IDENTYFIKACYJNY]
4. Rank/Grade: [STOPIEŃ]
5. Military unit or organization to which the patient belongs or is attached (unless this is classified for security reasons):[JEDNOSTKA]
6. Home Nation and armed force with which patient is serving: [PAŃSTWO]
7. Sex: [PŁEĆ] 8. Age (Date of birth): [DATA_URODZENIA]
9. Branch or Service: [SŁUŻBA]
10. Name and unit of patient’s commander (unless this is classified for security reasons): [DOWODCA]
II. MEDICAL TREATMENT FACILITY INFORMATION
1. Name or number of hospital which prepares the record:[SZPITAL]
2. Nation to which hospital belongs or lead nation, LN: [PAŃSTWO]
3. Location of hospital (unless location is classified for security reasons):[LOKALIZACJA]
III. MEDICAL (CLINICAL) INFORMATION
1. Date patient was admitted to hospital: [DATA_PRZYJĘCIA]
2. Site of Injury/Injury and Mechanism of injury/illness (if applicable):[MIEJSCE_URAZU][MECHANIZM_URAZU]
3. History of patient pertinent to condition for which treatment is given:[HISTORIA_PACJENTA]
4. Report of physical examination:[BADANIE_FIZYKALNE]
5. Report of surgical procedure and findings (if any):[RAPORT_ZABIEGU]
6. Diagnostic and therapeutic orders:[ZALECENIA_DIAGNOSTYCZNE]
7. Observations made by professional staff during patient’s stay in hospital:[OBSERWACJE_PERSONELU]
8. Reports of actions and findings, including laboratory, X-ray, and other diagnostic tests as appropriate. If surgery was performed, a full surgical report will be included with detailed summaries of procedures performed and findings during the surgery:[RAPORTY_DODATKOWE]
9. Conclusions, including final diagnosis: [DIAGNOZA_KONCOWA]
10. Recommendations for further treatment, if necessary: [ZALECENIA_DALSZE]
11. Final disposition of patient (date returned to duty, transferred to another hospital (indicate which hospital) or died): [STATUS_PACJENTA]
IV. AUTHENTICATION OF THE RECORD
The Basic military medical report should be authorized by the attending clinicianor other authorized health personnel before hospital discharge or transferralto another MTF[IMIĘ] [STOPIEŃ] [STANOWISKO] [PODPIS] (name, rank, position and signature of officer authenticating the record)
[DATA_PODPISU] (date the record is signed)
Dokument Basic Military Medical Report to ważne źródło informacji medycznych dotyczących pacjenta w służbach wojskowych. Zawiera informacje personalne, historię kliniczną, wyniki badań oraz zalecenia terapeutyczne, umożliwiając kompleksową ocenę stanu zdrowia pacjenta.