Raport Wstępny o Incydencie Medycznym
- Prawo
medyczne
- Kategoria
raport
- Instrukcja
Wypełnij nazwę dokumentu jako "Raport Wstępny o Incydencie Medycznym". Nadaj dokumentowi unikalny numer i wpisz go w odpowiednie pole. W sekcji 1 wpisz nazwę i adres urzędu, do którego kierowany jest raport, wraz z numerem telefonu i faksu. W sekcji 2 uzupełnij dane osoby lub firmy składającej raport, w tym status, numer rejestru, nazwę, adres, dane kontaktowe osoby do kontaktu, datę raportu oraz dane dystrybutora. Jeśli wytwórca jest inny niż podmiot składający raport, uzupełnij sekcję 3 danymi wytwórcy. W polu "Oświadczenie" wpisz treść oświadczenia. W sekcji 4 podaj szczegółowe informacje o przedmiocie dokumentu, takie jak nazwa, rodzaj, klasyfikacja, typ, numer, dodatkowe rzeczy, wersja oprogramowania i numer identyfikacyjny. Odpowiedz na pytanie o podobne przypadki i jeśli odpowiedź brzmi "tak", podaj informacje o tych przypadkach. Wskaż źródło raportu, jego adres i dane kontaktowe oraz datę raportu. Podaj datę i miejsce zdarzenia oraz szczegółowy opis zdarzenia i jego skutków. Określ miejsce, w którym znajduje się rzecz. Wpisz wyniki i wnioski z czynności podjętych w związku ze zdarzeniem. Opisz dalsze przewidziane czynności i działania. Określ obszar działań, wymieniając państwa lub obszary, których dotyczą. Przedstaw przewidywany harmonogram działań. Podaj przewidywany termin sporządzenia raportu końcowego. Wpisz imię i nazwisko osoby sporządzającej raport, a następnie podpisz i podaj datę.
- Dane
adres, adres email, badania, czynności, data, dodatkowe rzeczy, działania, firma, harmonogram, imię, informacja o podobnych przypadkach, klasyfikacja rzeczy, lista państw/obszarów, miejsce, nazwa dokumentu, nazwa rzeczy, nazwa urzędu, nazwisko, numer identyfikacyjny, numer rejestru, numer rzeczy, obszar działań, opis, państwa, przedmiot dokumentu, rodzaj działań, rodzaj rzeczy, rzecz, skutki, status składającego, telefon, treść oświadczenia, typ rzeczy, wersja oprogramowania, wyniki, zdarzenia, źródło
Raport Wstępny o Incydencie Medycznym zawiera szczegółowe informacje na temat incydentu medycznego, w tym dane dotyczące osób i instytucji zaangażowanych, opis zdarzenia, jego skutki oraz planowane dalsze działania. Dokument ten posłuży do analizy i podjęcia odpowiednich kroków w celu zapobieżenia podobnym sytuacjom w przyszłości.
[NAZWA DOKUMENTU]
[NUMER DOKUMENTU]
1. Nazwa i adres Urzędu:
[NAZWA URZĘDU]
Adres: [ADRES]
Tel./faks [TELEFON]
2. Dane składającego:
1) [STATUS SKŁADAJĄCEGO] Numer Rejestru: [NUMER REJESTRU]
2) nazwa: [FIRMA]
3) adres: [ADRES]
4) osoba do kontaktu: [IMIĘ] [NAZWISKO]
5) telefon: [TELEFON]
6) faks: [TELEFON] 7) e-mail: [ADRES EMAIL]
8) data [NAZWA DOKUMENTU]: [DATA]
9) nazwa dystrybutora: [FIRMA]
10) adres dystrybutora: [ADRES]
3. Wytwórca (jeśli nie jest podany w pkt 2):
1) nazwa: [FIRMA]
2) adres: [ADRES]
3) osoba do kontaktu: [IMIĘ] [NAZWISKO]
4) telefon: [TELEFON]
5) faks: [TELEFON] 6) e-mail: [ADRES EMAIL]
Oświadczenie: [TREŚĆ OŚWIADCZENIA]
4. Informacje o [PRZEDMIOT DOKUMENTU]:
1) [NAZWA RZECZY]: [NAZWA]
2) [RODZAJ RZECZY]: [NAZWA]
[KLASYFIKACJA RZECZY]: [KLASYFIKACJA]
3) [TYP RZECZY]: [DANE] 4) [NUMER RZECZY]: [DANE]
5) [DODATKOWE RZECZY]: [NAZWA]
6) [WERSJA OPROGRAMOWANIA]: [WERSJA]
7) [NUMER IDENTYFIKACYJNY]: [DANE]
8) [PYTANIE DOTYCZĄCE PODOBNYCH PRZYPADKÓW]: Tak /Nie
9) jeśli tak, [INFORMACJE O PODOBNYCH PRZYPADKACH]:
[INFORMACJA]
10) [PRZEDMIOT DOKUMENTU] raportowany przez ([ŹRÓDŁO]):
[ŹRÓDŁO] adres: [ADRES] telefon: [TELEFON] faks: [TELEFON] e-mail: [ADRES EMAIL] data Raportu: [DATA]
11) data i miejsce [ZDARZENIA]: [DATA] [MIEJSCE]
12) opis [ZDARZENIA]: [OPIS]
13) skutki: [SKUTKI]
14) miejsce, w którym znajduje się [RZECZ]:
[MIEJSCE]
15) wyniki i wnioski z [CZYNNOŚCI]:
[WYNIKI]
16) dalsze przewidziane [CZYNNOŚCI]:
[BADANIA]
17) przewidziane działania [RODZAJ DZIAŁAŃ]:
[DZIAŁANIA]
18) [OBSZAR DZIAŁAŃ]:
[PAŃSTWA]
[LISTA PAŃSTW/OBSZARÓW]
19) przewidziany harmonogram działań:
[HARMONOGRAM]
20) przewidywany termin sporządzenia [NAZWA DOKUMENTU]:
[DATA]
21) imię i nazwisko osoby sporządzającej [NAZWA DOKUMENTU]:
[IMIĘ] [NAZWISKO]
Podpis i data [DATA]
Raport Wstępny o Incydencie Medycznym to kompleksowe opracowanie dotyczące incydentu medycznego, zawierające informacje o zdarzeniu, jego skutkach, wnioskach oraz planowanych działaniach. Dokument pozwala na pełną ocenę sytuacji oraz określenie środków zaradczych.