Skierowanie na okresowe badania lekarskie strażaka ratownika OSP
- Prawo
medyczne
- Kategoria
skierowanie
- Instrukcja
W prawym górnym rogu należy wpisać adres jednostki kierującej na badania, a następnie datę wystawienia skierowania. Pod adresem jednostki należy wpisać stanowisko osoby wystawiającej skierowanie, nazwę instytucji kierującej, oraz jej adres pocztowy i adres do korespondencji. Poniżej, analogicznie, należy wpisać nazwę instytucji, do której kierowane jest skierowanie (np. zakład medycyny pracy), nazwę firmy prowadzącej zakład, oraz jej adres pocztowy i adres do korespondencji. W tytule skierowania należy wpisać stanowisko osoby kierowanej na badania. Następnie, powołując się na odpowiedni przepis prawny, należy wskazać stanowisko osoby kierowanej, nazwę instytucji, w której pracuje, adres instytucji, imię i nazwisko osoby kierowanej, jej adres zamieszkania, adres do korespondencji oraz numer PESEL lub numer innego dokumentu tożsamości. Należy określić cel badań, np. "pracę na stanowisku strażaka ratownika OSP". Trzeba podać datę ostatniego badania lekarskiego oraz jego wynik. W punkcie 1 należy wpisać dane osobowe: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres zamieszkania oraz numer PESEL lub numer innego dokumentu tożsamości osoby kierowanej na badania. W punkcie 2 należy podać nazwę i adres instytucji, w której pracuje osoba kierowana na badania. W punkcie 3 należy wpisać funkcję, jaką pełni osoba kierowana na badania. W punkcie 4 należy zawrzeć informacje o specyfice działań wykonywanych przez strażaka ratownika OSP. Na końcu skierowania należy wpisać datę, na którą wyznaczone są kolejne badania. Pod datą kolejnych badań należy wpisać stanowisko, imię i nazwisko osoby wystawiającej skierowanie, a następnie złożyć podpis i pieczątkę.
- Dane
adres, cel badań, data, data kolejnych badań, data ostatniego badania, data urodzenia, firma, imię, informacje, instytucja, nazwisko, pesel/numer dokumentu, podpis/pieczęć, przepis prawny, stanowisko, wynik badania
Skierowanie na okresowe badania lekarskie strażaka ratownika OSP jest dokumentem, który zawiera informacje niezbędne do przejścia badań lekarskich i potwierdzenia braku przeciwwskazań do wykonywania określonych zadań. Dokument ten określa termin badań oraz dostarcza informacji dotyczących pacjenta oraz jego stanowiska w instytucji.
[ADRES], dn. [DATA]
[STANOWISKO]
[INSTYTUCJA]
[ADRES]
[ADRES]
[INSTYTUCJA]
[FIRMA]
[ADRES]
[ADRES]
SKIEROWANIE [STANOWISKO] NAOKRESOWE BADANIA LEKARSKIE
Na podstawie [PRZEPIS PRAWNY] kieruję [STANOWISKO] [INSTYTUCJA] w [ADRES] [IMIĘ] [NAZWISKO], zam. [ADRES] w [ADRES], [PESEL/NUMER DOKUMENTU] na okresowe badania lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań do [CEL BADAŃ]. Ostatnie badanie lekarskie odbyło się dnia [DATA] i w jego wyniku [WYNIK BADANIA].
1) Dane osobowe: [IMIĘ] [NAZWISKO] [DATA URODZENIA] [ADRES] [PESEL/NUMER DOKUMENTU]
2) Nazwa i adres [INSTYTUCJA]: [FIRMA] [ADRES]
3) Funkcja: [STANOWISKO]
4) Informacje o specyfice działań: [INFORMACJE]
Wyznaczony termin kolejnych badań przypada na dzień [DATA]
[STANOWISKO]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[PODPIS/PIECZĘĆ]
Skierowanie na okresowe badania lekarskie strażaka ratownika OSP potwierdza przeprowadzenie badań lekarskich oraz brak przeciwwskazań do wykonywania określonych zadań. Dokument zawiera informacje o pacjencie, instytucji oraz funkcji strażaka, a także specyfikę działań oraz termin kolejnych badań.