Wzór skierowania na leczenie uzdrowiskowe azbest

Prawo: medyczne
Kategoria: skierowanie
Instrukcja: Na początku należy uzupełnić sygnatury, czyli numer skierowania nadany przez NFZ oraz podpis lekarza wystawiającego skierowanie wraz z numerem umowy z NFZ. Następnie należy określić rodzaj skierowania. W części I, lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wypełnia dane osobowe pacjenta, w tym imię, nazwisko, PESEL, adres zamieszkania, adres do korespondencji (jeśli inny), oraz numer telefonu. W punkcie 1 lekarz opisuje wywiad z pacjentem, uwzględniając główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, w tym rodzaj i okres leczenia w ostatnich latach oraz leczenie uzdrowiskowe w ciągu ostatnich 3 lat. W punkcie 2 lekarz wpisuje wyniki badania przedmiotowego, takie jak waga, wzrost, ciśnienie krwi, tętno, a także opis stanu skóry, węzłów chłonnych, układu oddechowego, krążenia (z oceną wydolności), trawiennego, moczopłciowego (z oceną wydolności nerek), ruchu, zdolności do samoobsługi i sprawności ruchowej, układu nerwowego i narządów zmysłu. Następnie lekarz wpisuje rozpoznanie choroby zasadniczej i współistniejących, podając ich klasyfikację, oraz ewentualne przeciwwskazania do zabiegów z naturalnymi surowcami leczniczymi. Lekarz uzasadnia skierowanie na leczenie uzdrowiskowe. W punkcie 3 należy wpisać aktualne wyniki badań laboratoryjnych, diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych, a w przypadku leczenia poszpitalnego dołączyć kopię karty informacyjnej ze szpitala. Lekarz wpisuje datę i składa podpis. W części II lekarz specjalista NFZ ocenia celowość skierowania, zaznaczając odpowiednią opcję (wskazane, przeciwwskazane, brak wskazań) dla proponowanych lokalizacji, określa rodzaj świadczenia i kierunek leczniczy uzdrowiska, wpisuje datę i składa podpis. W części III oddział wojewódzki NFZ potwierdza skierowanie, wpisując rodzaj zakładu lecznictwa uzdrowiskowego, nazwę uzdrowiska i zakładu, termin leczenia, datę i podpis osoby upoważnionej.
Dane: adres, choroba, ciśnienie, dane publikacji, data, imię, informacje medyczne, kierunek leczniczy, klasyfikacja chorób, lokalizacja, nazwa zakładu, nazwisko, okres, opis, pesel, rodzaj, rodzaj leczenia, rodzaj zakładu, rodzaj świadczenia, skala, specjalizacja, telefon, tętno, uzasadnienie, uzdrowisko, waga, wyniki badań, wzrost

Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe azbest jest dokumentem zawierającym informacje dotyczące danych osobowych pacjenta, wywiadu medycznego, badania przedmiotowego, aktualnych wyników badań oraz uzasadnienia skierowania. Dokument podzielony jest na trzy części: dane osobowe uprawnionej osoby, ocenę celowości skierowania oraz potwierdzenie skierowania. Skierowanie zostało wystawione przez lekarza specjalistę i podpisane przez przedstawiciela NFZ.

[SYGNATURA]

(numer skierowania nadany przez komórkę organizacyjnąwłaściwą w zakresie lecznictwa uzdrowiskowegooddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia)

[SYGNATURA]

(podpis lekarza wystawiającego skierowanie,numer umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia)

SKIEROWANIE NA LECZENIE UZDROWISKOWE ([RODZAJ])

Część I

DANE OSOBY UPRAWNIONEJ(wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego)

Nazwisko i imię: [IMIĘ] [NAZWISKO]Numer PESEL*: [PESEL]Adres zamieszkania: [ADRES]Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): [ADRES]Numer telefonu: [TELEFON]

1. WYWIAD(główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie):[INFORMACJE MEDYCZNE]Przebyte leczenie [RODZAJ LECZENIA] w ciągu ostatnich [OKRES] lat:[INFORMACJE MEDYCZNE]Przebyte leczenie uzdrowiskowe w ciągu ostatnich 3 lat (należy podać rok i uzdrowisko):[INFORMACJE MEDYCZNE]

2. BADANIE PRZEDMIOTOWE:Waga: [WAGA], wzrost: [WZROST], RR: [CIŚNIENIE], tętno: [TĘTNO]/minSkóra i węzły chłonne obwodowe: [OPIS]Układ oddechowy z oceną wydolności: [OPIS]Układ krążenia z oceną wydolności według [SKALA] (jeżeli dotyczy): [OPIS]Układ trawienny: [OPIS]Układ moczopłciowy z oceną wydolności nerek: [OPIS]Układ ruchu: [OPIS]Zdolność do samoobsługi: [OPIS]Ocena sprawności ruchowej: [OPIS]Układ nerwowy, narządy zmysłu: [OPIS]Rozpoznanie: choroba zasadnicza będąca podstawą wystawienia skierowania w języku polskim[CHOROBA] według [KLASYFIKACJA CHORÓB]Choroby współistniejące: [CHOROBA] według [KLASYFIKACJA CHORÓB]Przeciwwskazania do zabiegów z udziałem naturalnych surowców leczniczych**: [OPIS]Uzasadnienie skierowania na leczenie uzdrowiskowe: [UZASADNIENIE]

3. AKTUALNE WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNYCH, DIAGNOSTYCZNYCH, KONSULTACJI SPECJALISTYCZNYCH:(w przypadku leczenia poszpitalnego dołączyć kopię karty informacyjnej ze szpitala)

[WYNIKI BADAŃ]

[DATA] (data i podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego)

Część II

OCENA CELOWOŚCI SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE(wypełnia lekarz specjalista [SPECJALIZACJA] zatrudnionywe właściwej komórce organizacyjnej oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia)

wskazane | przeciwskazane | brak wskazań---|---|---|[LOKALIZACJA] | [LOKALIZACJA] | [LOKALIZACJA][LOKALIZACJA] | [LOKALIZACJA] | [LOKALIZACJA]Rodzaj świadczenia:[RODZAJ ŚWIADCZENIA][RODZAJ ŚWIADCZENIA][RODZAJ ŚWIADCZENIA]Kierunek leczniczy uzdrowiska: [KIERUNEK LECZNICZY]

[DATA] (data i podpis lekarza)

Część III

POTWIERDZENIE SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE(wypełnia oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia)

Rodzaj zakładu lecznictwa uzdrowiskowego: [RODZAJ ZAKŁADU]Uzdrowisko: [UZDROWISKO]Zakład lecznictwa uzdrowiskowego: [NAZWA ZAKŁADU]Termin leczenia (dzień, miesiąc, rok): od [DATA] do [DATA]

[DATA] (data i podpis osoby upoważnionej)

_________________________________

* W przypadku braku numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

** Określone w przepisach wydanych na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych ([DANE PUBLIKACJI]).

*** Należy wykonać wyłącznie w przypadku stwierdzenia istnienia wskazań medycznych do przeprowadzenia badania.

**** Podkreślić odpowiednie.

Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe azbest zawiera kompleksowe informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta i uzasadnienia konieczności skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Dokument ten stanowi podstawę dla oddziału NFZ do zaplanowania i zorganizowania leczenia pacjenta w odpowiednim zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego.