Specyfikacja Kosztów Świadczenia
- Prawo
medyczne
- Kategoria
specyfikacja
- Instrukcja
W sekcji A należy wpisać numer wniosku w wyznaczonym polu. W sekcji B należy określić zakres świadczenia, wypełniając pola danymi. Należy również podać datę rozpoczęcia i zakończenia świadczenia w formacie RRRR-MM-DD oraz liczbę osobodni. W sekcji C należy uzupełnić opis sekcji oraz dane w polach 7 i 8. Należy również podać datę rozpoczęcia i zakończenia w formacie RRRR-MM-DD oraz liczbę osobodni. W podsekcji C.1 należy wypełnić tabelę, wpisując kod produktu, nazwę świadczenia, liczbę oraz całkowitą wartość w PLN dla każdego elementu. Na końcu tabeli należy obliczyć i wpisać sumę. Sekcję C należy powtórzyć, jeśli jest to konieczne. W sekcji D należy wpisać opis badania, nazwę, liczbę, cenę jednostkową oraz wartość w PLN dla każdego kosztu medycznego. Na końcu tabeli należy obliczyć i wpisać sumę. Sekcję D należy powtórzyć, jeśli jest to konieczne. Należy również obliczyć i wpisać ogólną wartość medycznych kosztów świadczeń. Sekcję E należy wypełnić, jeśli istnieje, powtarzając ją w razie potrzeby. W sekcji F należy wpisać wartość kosztów pozamedycznych w PLN. W sekcji G należy wpisać wnioskowany całkowity koszt świadczenia w PLN. W sekcji H należy wpisać datę w formacie RRRR-MM-DD oraz nazwę świadczeniodawcy. Dokument należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo pieczęcią wraz z podpisem. Na końcu dokumentu należy wpisać numer strony oraz liczbę stron.
- Dane
całkowita wartość w pln, cena jednostkowa, dane, data, firma, kod produktu, liczba, liczba stron, nazwa, nazwa świadczenia, numer strony, numer wniosku, ogólna wartość medycznych kosztów świadczeń, okres, opis, opis badania, opis danych, opis podsekcji, opis sekcji c, opis sekcji e, suma, wartość w pln, wartość w zł, wnioskowany całkowity koszt świadczenia, świadczeniodawca
Specyfikacja kosztów świadczenia to dokładny opis kosztów związanych z realizacją świadczeń medycznych i pozamedycznych. Dokument zawiera szczegółowe informacje dotyczące numerów wniosków, terminów realizacji świadczeń oraz kosztów medycznych i pozamedycznych. Zawiera także sekcje z opisami danych, datami oraz sumami kosztów. Potwierdzenie formalne specyfikacji kosztów jest również uwzględnione w treści.
Nazwa: Specyfikacja kosztów świadczenia
A. SPECYFIKACJA KOSZTOWA WNIOSKU:
1. Numer wniosku
[NUMER WNIOSKU]
B. TERMIN REALIZACJI ŚWIADCZENIA:
2. Zakres świadczenia 3. [OPIS DANYCH]
[DANE] [DANE] [DANE] [DANE]
4. Data od (RRRR-MM-DD) 5. Data do (RRRR-MM-DD) 6. Osobodni:
[OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES]
C. [OPIS SEKCJI C]
7. [OPIS DANYCH] 8. [OPIS DANYCH]
[DANE]
9. Data od (RRRR-MM-DD) 10. Data do (RRRR-MM-DD) 11. Osobodni:
[OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES]
C.1 [OPIS PODSEKCJI]
lp. Kod produktu Nazwa świadczenia Liczba Całkowita wartość w PLN
1 [DANE] [DANE] [DANE] [DANE]
2 [DANE] [DANE] [DANE] [DANE]
… [DANE] [DANE] [DANE] [DANE]
12. Suma: [DANE]
[POWTARZALNA SEKCJA C - JEŚLI ISTNIEJE]
D. KOSZTY MEDYCZNE ŚWIADCZEŃ ([OPIS])
D1. [OPIS BADANIA]
lp. Nazwa liczba cena jednostkowa wartość w PLN
1 [DANE] [DANE] [DANE]
2 [DANE] [DANE] [DANE]
… [DANE] [DANE] [DANE]
13. Suma: [DANE]
[POWTARZALNE SEKCJE D - JEŚLI ISTNIEJĄ]
14. Ogólna wartość medycznych kosztów świadczeń ([OPIS]) [DANE]
E. [OPIS SEKCJI E - JEŚLI ISTNIEJE]
[POWTARZALNE SEKCJE E - JEŚLI ISTNIEJĄ]
F. KOSZTY POZAMEDYCZNE ([OPIS])
15. Wartość w zł
[DANE]
G. WNIOSKOWANY CAŁKOWITY KOSZT ŚWIADCZENIA ([OPIS])
16. Wartość w zł
[DANE]
H. POTWIERDZENIE FORMALNE SPECYFIKACJI KOSZTÓW
17. Data (RRRR-MM-DD) 18. Świadczeniodawca
[OKRES] [FIRMA]
_________________________________________________
∗
kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany, podpis osobisty albo pieczęć wraz z podpisem
Strona [NUMER STRONY] z [LICZBA STRON]
Dokument 'Specyfikacja kosztów świadczenia' szczegółowo opisuje wszelkie koszty związane z świadczeniami medycznymi i pozamedycznymi. Zawiera informacje o numerach wniosków, terminach realizacji, opisach kosztów medycznych i pozamedycznych oraz potwierdzeniu formalnym specyfikacji kosztów. To kompleksowy zbiór danych niezbędnych do dokładnego oszacowania całkowitych kosztów świadczeń.