Sprawozdanie z realizacji gotowości do udzielania świadczeń

Prawo

medyczne

Kategoria

sprawozdanie

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy podmiotu w wyznaczonym miejscu. Następnie należy wpisać numer REGON podmiotu. W kolejnym kroku należy określić okres sprawozdawczy, wpisując datę początkową i datę końcową w odpowiednie pola. W tabeli, dla każdego produktu lub usługi, należy podać kolejno: liczbę porządkową, kod produktu, nazwę produktu, datę początkową świadczenia, datę końcową świadczenia, liczbę jednostek rozliczeniowych, wartość jednostki rozliczeniowej oraz wartość w złotych, która jest wynikiem mnożenia liczby jednostek rozliczeniowych przez wartość jednostki rozliczeniowej. Po wypełnieniu wszystkich wierszy tabeli, należy obliczyć sumę wartości w złotych i wpisać ją w polu 'RAZEM'. Następnie należy uzupełnić miejscowość i datę sporządzenia sprawozdania. W dalszej kolejności należy podać imię i nazwisko osoby sporządzającej sprawozdanie, jej numer telefonu oraz adres e-mail. Na końcu dokumentu należy złożyć podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu. Pod podpisem należy umieścić kwalifikowany podpis elektroniczny lub pieczęć/nadruk/naklejkę podmiotu zawierającą nazwę podmiotu, adres, NIP i REGON wraz z podpisem.

Dane

adres, adres email, data, data do, data końcowa, data od, data początkowa, imię, kod produktu, liczba jednostek rozliczeniowych, miejscowość, nazwa podmiotu, nazwa produktu, nazwisko, nip, regon, telefon, wartość jednostki rozliczeniowej

Sprawozdanie z realizacji gotowości do udzielania świadczeń to dokument podsumowujący gotowość i dostępność podmiotu do udzielania świadczeń w określonym okresie. Zawiera informacje o liczbie jednostek, wartości jednostki oraz sumarycznej wartości. Dokument sporządzony przez osobę o imieniu i nazwisku.

Nazwa podmiotu: [NAZWA PODMIOTU]

REGON podmiotu: [REGON]

Sprawozdanie z realizacji gotowości i dostępności do udzielania świadczeń w okresie od dnia [DATA POCZĄTKOWA] do dnia [DATA KOŃCOWA]

Data od    Data do   Liczba jednostek    Wartość jednostki (RR-MM-DD) (RR-MM-DD) rozliczeniowych       rozliczeniowej

Lp        Kod produktu             Nazwa produktu                                            Wartość w zł                                                                       8=6*7

1.

2.

3.

4.

RAZEM                                                                     - zł

Miejscowość: [MIEJSCOWOŚĆ] i data: [DATA]

Imię i nazwisko Sporządzającego: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Nr telefonu: [TELEFON]

Adres e-mail: [ADRES EMAIL]

……………………………

Podpis*

osoby upoważnionej

do reprezentowania

podmiotu

* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę: [NAZWA PODMIOTU], adres: [ADRES], NIP: [NIP] i REGON: [REGON] wraz z podpisem

Dokument zawiera kompleksowe informacje dotyczące gotowości i dostępności podmiotu. Pozwala on skutecznie ocenić stan przygotowania do udzielania świadczeń w określonym okresie czasu.