Sprzeciw co do sekcji zwłok
- Prawo
medyczne
- Kategoria
sprzeciw
- Instrukcja
W lewym górnym rogu należy wpisać nazwę instytucji, do której kierowany jest sprzeciw. Obok, po prawej stronie, należy wpisać adres korespondencyjny oraz datę sporządzenia dokumentu. W kolejnym wierszu, po słowie "pacjenta", należy podać imię i nazwisko pacjenta. Następnie należy uzupełnić identyfikator pacjenta, np. numer PESEL. Poniżej należy wpisać adres zamieszkania pacjenta. Pacjent powinien podpisać dokument w wyznaczonym miejscu. W oświadczeniu poniżej podpisu należy skreślić zdanie "pacjent był świadomy swojej decyzji", jeśli pacjent nie był świadomy swojej decyzji. Należy również skreślić zdanie "nie są znane okoliczności zewnętrzne mające wpływ na decyzję pacjenta", jeśli znane są takie okoliczności. W przypadku istnienia innych okoliczności, które towarzyszyły złożeniu oświadczenia, należy je opisać w polu "inne". Na końcu dokumentu, osoba przyjmująca oświadczenie powinna podać swoje imię, nazwisko oraz złożyć podpis.
- Dane
adres, adres zamieszkania pacjenta, data, identyfikator, imię, imię i nazwisko osoby odbierającej oświadczenie, inne okoliczności, instytucja, nazwisko, podpis, podpis osoby odbierającej oświadczenie
Dokument 'Sprzeciw co do sekcji zwłok' zawiera oświadczenie pacjenta, w którym wyraża sprzeciw wobec wykonania sekcji zwłok po swojej śmierci. Oświadczenie to musi być przyjęte przez osobę, o której mowa w dokumencie i podpisane. Dokument zawiera również informacje dotyczące decyzji pacjenta oraz okoliczności towarzyszących temu sprzeciwowi.
([ADRES], [DATA])
([INSTYTUCJA])
[IMIĘ] i [NAZWISKO] pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]
[IDENTYFIKATOR] pacjenta: [IDENTYFIKATOR]
[ADRES] zamieszkania pacjenta: [ADRES]
SPRZECIW PACJENTA CO DO PRZEPROWADZENIASEKCJI ZWŁOK
Na wypadek mojej śmierci oświadczam, że sprzeciwiam się wykonaniu sekcji zwłok.
........................(podpis)
Oświadczenie powyższe przyjęto od ww. Pacjenta, a towarzyszyły temu następująceokoliczności:
– pacjent był świadomy swojej decyzji*,
– nie są znane okoliczności zewnętrzne mające wpływ na decyzję pacjenta*,
– inne ................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
......................................................([IMIĘ] i [NAZWISKO] oraz podpis osobyodbierającej powyższe oświadczenie)
Dokument 'Sprzeciw co do sekcji zwłok' stanowi formalne oświadczenie pacjenta, który kategorycznie sprzeciwia się przeprowadzeniu sekcji zwłok po swojej śmierci. Oświadczenie to zostało potwierdzone podpisem pacjenta oraz osoby, która je odebrała. Dokument uwzględnia postawione warunki i przyjęcie sprzeciwu.