Sprzeciw ujawnienia informacji o stanie zdrowia po śmierci

Prawo: medyczne
Kategoria: sprzeciw
Instrukcja: W nagłówku dokumentu należy umieścić nazwę placówki medycznej oraz jej adres. Należy również umieścić pieczęć firmową placówki. Tytuł dokumentu powinien brzmieć "Sprzeciw ujawnienia informacji o stanie zdrowia po śmierci". W sekcji danych pacjenta należy wpisać imię i nazwisko pacjenta, jego numer PESEL oraz adres zamieszkania. W polu podstawa prawna należy wpisać podstawę prawną sprzeciwu, np. art. 26 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W polu czynność należy wpisać czynność, której dotyczy sprzeciw, np. udzielenia informacji. W polu przedmiot czynności należy wpisać przedmiot czynności, np. o stanie zdrowia. Należy wymienić osoby, którym pacjent sprzeciwia się ujawnieniu informacji o stanie zdrowia po swojej śmierci, podając ich relację z pacjentem, imię i nazwisko. Jeśli wymienione relacje nie są odpowiednie, należy wpisać inne relacje w odpowiednim polu. Należy zaznaczyć, że pacjent został poinformowany o skutkach złożenia oświadczenia o sprzeciwie, a w polu informacja o skutkach należy wpisać, czego ww. osoby nie będą mogły zrobić po śmierci pacjenta, np. uzyskać informacji o stanie zdrowia pacjenta. Należy wpisać adres zamieszkania pacjenta oraz datę i złożyć podpis. W sekcji dla osoby odbierającej oświadczenie należy opisać okoliczności towarzyszące złożeniu oświadczenia. Należy wpisać adres placówki, datę, imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie.
Dane: adres, adres placówki medycznej, adres zamieszkania, czynność, imię, informacja o skutkach, inne relacje, nazwa placówki medycznej, nazwisko, numer pesel, opis, podpis, podstawa prawna, przedmiot czynności, relacja

Oświadczenie 'Sprzeciw ujawnienia informacji o stanie zdrowia po śmierci' dotyczy zgłoszenia sprzeciwu wobec przekazania danych medycznych po śmierci. Dokument zawiera szczegółowe informacje na temat osób, którym wyrażono sprzeciw oraz skutków tego działania.

[NAGŁÓWEK DOKUMENTU]

.............................................

(pieczęć [FIRMA])

[TYTUŁ DOKUMENTU]

[DANE PACJENTA] ([ETYKIETA DANYCH 1]): [WARTOŚĆ DANYCH 1]

[DANE PACJENTA] ([ETYKIETA DANYCH 2]): [WARTOŚĆ DANYCH 2]

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] sprzeciwiam się [CZYNNOŚĆ] dotyczącej [PRZEDMIOT CZYNNOŚCI] po mojej śmierci poniżej wskazanym osobom:

– [RELACJA] [IMIĘ] [NAZWISKO]

– [INNE RELACJE]

* właściwe zakreślić

Zostałam(-em) poinformowana(-ny) o skutkach złożenia przeze mnie oświadczenia o sprzeciwie, w tym że ww. osoba/osoby nie [INFORMACJA O SKUTKACH].

[ADRES] [PODPIS]

(miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie)

Oświadczenie powyższe przyjęto od ww. osoby, a towarzyszyły temu następujące okoliczności:

[OPIS]

[ADRES] [IMIĘ] [NAZWISKO] [PODPIS]

(miejscowość, data) (imię i nazwisko oraz podpis osobyodbierającej oświadczenie)

Dokument 'Sprzeciw ujawnienia informacji o stanie zdrowia po śmierci' pozwala zdefiniować, komu nie udostępniać informacji medycznych po śmierci oraz jakie konsekwencje wynikają z tego oświadczenia.