Umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego

UMOWA NR [SYGNATURA]

DOBROWOLNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

zawarta dnia [OKRES] roku,

pomiędzy

[FIRMA] – [ADRES] Oddziałem[JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA] z siedzibą w [ADRES], reprezentowanym przez [IMIĘ] [NAZWISKO]

[STANOWISKO]

a [IMIĘ] [NAZWISKO][ADRES][IDENTYFIKATOR]

zwanym dalej „Ubezpieczającym się”

§1

Podstawę prawną umowy stanowią przepisy ustawy z dnia [OKRES] r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ([DANE PUBLIKACJI]), zwanej dalej ustawą.

§2

Przedmiotem niniejszej umowy jest objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym Ubezpieczającego się, który złożył pisemny wniosek o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w zakresie określonym ustawą. Wniosek stanowi integralną część umowy.

§3

1. Ubezpieczający się oświadcza, iż nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z żadnego z tytułów wymienionych w art. [NUMER] ustawy lub obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie członkowskim [ORGANIZACJA MIĘDZYNARODOWA] i zgłasza wniosek o objęcie go dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w [FIRMA] wraz z członkami jego rodziny określonymi we wniosku oraz w drukach: [DOKUMENT].

2. Druki, o których mowa w ust. 1, stanowią integralną część umowy. Ubezpieczający się złoży te druki oraz druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - [DOKUMENT], w [INSTYTUCJA] właściwym dla miejsca zamieszkania.

§4

1. Warunkiem objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, zgodnie z postanowieniami art. [NUMER] ustawy jest uiszczenie opłaty na konto [NUMER KONTA] [FIRMA] nr [NUMER] z siedzibą w [ADRES], w wysokości [KWOTA] zł, słownie [KWOTA] zł, z zastrzeżeniem art. [NUMER] ustawy.

2. Uiszczenie opłaty dokonywane jest przez Ubezpieczającego się:

1) w dniu podpisania niniejszej umowy;

2) w [ILOŚĆ] ratach [OKRES], w wysokości [KWOTA] (słownie: [KWOTA]) zł, każda płatna w terminie do [DNI] dnia miesiąca - licząc od miesiąca następującego po podpisaniu niniejszej umowy;

3) [FIRMA] odstępuje od pobrania opłaty.

§5

1. Podstawę wymiaru składki opłacanej przez:

1) osobę, o której mowa w art. [NUMER] ustawy, stanowi kwota deklarowanego [OKRES] dochodu, nie niższa jednak od kwoty odpowiadającej [RODZAJ WYNAGRODZENIA];

2) osobę, o której mowa w art. [NUMER] ustawy, stanowi kwota określona w art. [NUMER] ustawy.

2. Ubezpieczający się samodzielnie dokonuje aktualizacji wysokości składki zgodnie ze zmieniającą się podstawą wymiaru składki.

3. Opłacanie i ewidencjonowanie składki następuje za pośrednictwem właściwego dla miejsca zamieszkania Ubezpieczającego się [INSTYTUCJA]. Ubezpieczający się zobowiązany jest wnosić składki w terminie do dnia [DNI] następnego miesiąca za miesiąc poprzedni, na numer konta [INSTYTUCJA].

4. W przypadku nieopłacenia w terminie składki na ubezpieczenie zdrowotne pobierane będą odsetki za zwłokę na zasadach i wysokości określonych przepisami wydanymi na podstawie ustawy z dnia [OKRES] r. ([NAZWA USTAWY]) ([DANE PUBLIKACJI]).

5. Zwrot nadpłaconej składki następuje na zasadach określonych w ustawie z dnia [OKRES] r. o systemie ubezpieczeń społecznych ([DANE PUBLIKACJI]).

§6

1. Ubezpieczający się zostaje objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem [OKRES], a przestaje być nim objęty z dniem rozwiązania umowy lub po upływie [OKRES] zaległości w opłacaniu składek.

2. Objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym osoby, o której mowa w ust. 1, oznacza równoczesne ubezpieczenie członków jej rodziny w rozumieniu art. [NUMER] ustawy wymienionych na drukach, o których mowa w § 3.

§7

Prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego Ubezpieczającego się i członków jego rodziny rozpoczyna się w dniu objęcia ubezpieczeniem określonym w § 6 ust. 1 i wygasa po upływie [ILOŚĆ DNI] dni od dnia ustania ubezpieczenia zdrowotnego w [FIRMA].

§8

Dowód ubezpieczenia stanowi niniejsza umowa łącznie z dowodem wpłaty ostatniej składki na ubezpieczenie zdrowotne.

§9

1. Umowa zawarta jest na [CZAS TRWANIA]. Umowa może zostać rozwiązana przez Ubezpieczającego się w drodze pisemnego poinformowania [FIRMA] o rezygnacji z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

2. Umowa wygasa po upływie [OKRES] zaległości w opłacaniu składek lub w przypadku nieopłacenia w wyznaczonym terminie kolejnej raty opłaty.

3. Umowa wygasa również w przypadkach określonych w obowiązujących przepisach prawa, w szczególności:

1) po ustaleniu przez [STANOWISKO] [FIRMA] ustawodawstwa właściwego innego państwa członkowskiego [ORGANIZACJA MIĘDZYNARODOWA].

2) Z chwilą przeniesienia miejsca zamieszkania Ubezpieczającego się poza granice [KRAJ].

§ 10

W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy [PRZEPISY] i ustawy z dnia [OKRES] r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ([DANE PUBLIKACJI]).

§ 11

Spory, które mogą wynikać w trakcie realizacji umowy będą rozpatrywane przez sąd właściwy miejscowo dla siedziby [JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA] [FIRMA].

§ 12

Umowę sporządzono w [ILOŚĆ] jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

UBEZPIECZAJĄCY SIĘ                                                      [FIRMA]