Umowa o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne wolontariusza
- Prawo
medyczne
- Kategoria
umowa
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania unikalnego numeru umowy w polu [SYGNATURA]. Następnie należy wpisać datę zawarcia umowy w polu [OKRES]. W polu [ADRES] należy wpisać adres oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Należy uzupełnić imię, nazwisko i stanowisko osoby reprezentującej Narodowy Fundusz Zdrowia w polach [IMIĘ], [NAZWISKO] i [STANOWISKO]. W polu [FIRMA] należy wpisać pełną nazwę organizacji korzystającej, a w polu [ADRES] jej adres. W paragrafie pierwszym należy uzupełnić numer dziennika ustaw, numer pozycji oraz ewentualnie rok w polach [NUMER]. W paragrafie drugim należy wpisać imię, nazwisko oraz dane identyfikacyjne wolontariusza w polach [IMIĘ], [NAZWISKO] i [DANE IDENTYFIKACYJNE]. W paragrafie trzecim należy uzupełnić numer artykułu ustawy w polu [NUMER]. W paragrafie czwartym należy uzupełnić numery artykułu, ustępu i punktu ustawy w polach [NUMER]. W tym samym paragrafie należy wpisać dzień miesiąca, do którego należy opłacać składki, w polu [NUMER]. Należy podać numer konta lub numer rachunku składkowego ZUS w polu [NUMER KONTA/NUMER RACHUNKU SKŁADKOWEGO]. W paragrafie czwartym należy uzupełnić datę, numer dziennika ustaw i numer pozycji ustawy Ordynacja podatkowa w polach [DATA], [NUMER]. W tym samym paragrafie należy uzupełnić datę, numer dziennika ustaw i numer pozycji ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych w polach [DATA], [NUMER]. W paragrafie piątym należy wpisać datę objęcia ubezpieczeniem w polu [OKRES]. W paragrafie szóstym należy wpisać numer paragrafu w polu [NUMER] oraz liczbę dni w polu [NUMER]. W paragrafie ósmym należy wpisać nazwę organizacji korzystającej w polu [FIRMA]. W paragrafie ósmym, punkcie czwartym należy wpisać liczbę dni w polu [NUMER]. W paragrafie dziewiątym należy uzupełnić datę, numer dziennika ustaw i numer pozycji Kodeksu cywilnego w polach [DATA], [NUMER]. W paragrafie dziesiątym należy wpisać nazwę organizacji korzystającej w polu [FIRMA]. Na końcu należy wymienić wszystkie załączniki w polu [LISTA ZAŁĄCZNIKÓW]. Po wypełnieniu wszystkich pól, umowę należy podpisać i opieczętować.
- Dane
adres, dane identyfikacyjne, data, firma, imię, lista załączników, nazwisko, numer, numer konta/numer rachunku składkowego, okres, stanowisko, sygnatura
Umowa o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne wolontariusza w Narodowym Funduszu Zdrowia reguluje objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym Wolontariusza na podstawie ustawy i złożonego wniosku. Określa również wysokość składki oraz warunki wygaśnięcia umowy. Sprawy nieuregulowane podlegają przepisom ustawowym i Kodeksowi cywilnemu.
UMOWA NR [SYGNATURA]
O OBJĘCIE WOLONTARIUSZA
DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM
W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA
zawarta dnia [OKRES] roku,
pomiędzy
Narodowym Funduszem Zdrowia – [ADRES] Oddziałem Wojewódzkim zsiedzibą [ADRES], reprezentowanym przez[IMIĘ] [NAZWISKO][STANOWISKO]
a
[FIRMA]
[ADRES]
zwanym dalej "Korzystającym"
§1
Podstawę prawną umowy stanowią przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. [NUMER], poz. [NUMER] z późn.zm.), zwanej dalej ustawą.
§2
Przedmiotem niniejszej umowy jest objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym Wolontariusza, [IMIĘ] [NAZWISKO] [DANE IDENTYFIKACYJNE], na podstawie złożonego wniosku o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w zakresie określonym ustawą. Wniosek stanowi integralną część umowy.
§3
1. Wolontariusz oświadczył w złożonym wniosku o objęcie go dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia, iż nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z żadnego z tytułów wymienionych w art. [NUMER] ustawy lub obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym.
2. Korzystający zgłasza wniosek o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia i składa wymagane druki w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
§4
1. Podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne stanowi kwota odpowiadająca minimalnemu wynagrodzeniu stosownie do postanowień art. [NUMER] ust. [NUMER] pkt [NUMER] ustawy.
2. Korzystający dokonuje aktualizacji wysokości składki zgodnie ze zmieniającą się podstawą wymiaru składki.
3. Opłacanie i ewidencjonowanie składki następuje za pośrednictwem właściwego dla siedziby Korzystającego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Korzystający zobowiązany jest wnosić składki w terminie do dnia [NUMER] następnego miesiąca za miesiąc poprzedni, na [NUMER KONTA/NUMER RACHUNKU SKŁADKOWEGO] Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
4. W przypadku nie opłacenia w terminie składki na ubezpieczenie zdrowotne pobierane będą odsetki za zwłokę na zasadach i wysokości określonych przepisami wydanymi na podstawie ustawy z dnia [DATA] r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. [NUMER] poz. [NUMER], z późn. zm.).
5. Zwrot nadpłaconej składki następuje na zasadach określonych w ustawie z dnia [DATA] r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. [NUMER] poz. [NUMER], z późn. zm.).
§5
Wolontariusz zostaje objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem [OKRES], a przestaje być nim objęty z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.
§6
Prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego Wolontariusza rozpoczyna się w dniu objęcia ubezpieczeniem określonym w § [NUMER] i wygasa po upływie [NUMER] dni od dnia ustania ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia.
§7
Dowód ubezpieczenia stanowi niniejsza umowa łącznie z dowodem wpłaty ostatniej składki na ubezpieczenie zdrowotne.
§8
1. Umowa zawarta jest na czas nieokreślony. Umowa może zostać rozwiązana przez Korzystającego w drodze pisemnego poinformowania [FIRMA] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o rezygnacji z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, ze wskazaniem daty rozwiązania umowy.
2. Umowa wygasa po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.
3. Umowa wygasa również w przypadkach określonych w obowiązujących przepisach prawa, w szczególności:
- po ustaleniu przez Narodowy Fundusz Zdrowia ustawodawstwa właściwego innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym;
- z chwilą przeniesienia miejsca zamieszkania Ubezpieczającego się poza granice Rzeczypospolitej Polskiej;
- w związku z uzyskaniem obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego.
4. Korzystający składa druk wyrejestrowujący z ubezpieczenia zdrowotnego w Oddziale Zakładu Ubezpieczeń Zdrowotnych właściwym dla miejsca zamieszkania, w terminie [NUMER] dni licząc od dnia zakończenia ubezpieczenia.
§9
W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy oraz ustawy z dnia [DATA] r. – Kodeks cywilny (Dz. U. [NUMER] poz. [NUMER], z późn. zm.).
§10
Spory, które mogą wynikać w trakcie realizacji umowy będą rozpatrywane przez sąd właściwy miejscowo dla siedziby [FIRMA] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
§11
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
KORZYSTAJĄCY NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA
Załączniki:- [LISTA ZAŁĄCZNIKÓW]
Umowa o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne wolontariusza w NFZ dotyczy objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym na podstawie ustawy. Wymaga składki, określa warunki i zasady wygaśnięcia umowy oraz sposób rozstrzygania sporów. Dokument sporządzony jest w dwóch egzemplarzach dla stron.