Umowa o dofinansowanie aktywowania Internetowego Konta Pacjenta
- Prawo
medyczne
- Kategoria
umowa
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia numeru sygnatury umowy. Następnie należy wpisać adres i datę zawarcia umowy. W kolejnym kroku należy uzupełnić dane Oddziału Funduszu, w tym nazwę firmy, adres siedziby, imię i nazwisko reprezentanta. Po stronie Świadczeniodawcy POZ należy wpisać nazwę firmy, adres, oznaczenie świadczeniodawcy, imię i nazwisko reprezentanta. W paragrafie pierwszym, dotyczącym przedmiotu umowy, należy wskazać przepis prawny, warunek 1, warunek 2, dokument lub oświadczenie potwierdzające warunek 2. W paragrafie drugim, dotyczącym warunków finansowania, należy podać okres obowiązywania umowy, kwotę dofinansowania w złotych cyfrowo i słownie, przepis prawny lub regulamin określający sposób ustalania należności, dane rachunku bankowego oraz nazwę wniosku lub dokumentu wymaganego do zmiany numeru rachunku. W paragrafie trzecim, dotyczącym okresu obowiązywania umowy, należy wskazać datę końcową obowiązywania umowy, termin wypłaty należności, warunek rozwiązania umowy oraz okres wypowiedzenia. W paragrafie czwartym należy określić instytucję lub osobę uprawnioną do kontroli, zakres kontroli oraz okres, w którym kontrola może być przeprowadzona. W paragrafie piątym należy wskazać sądy właściwe do rozpoznawania sporów. Na końcu dokumentu należy złożyć podpisy reprezentantów obu stron oraz wymienić załączniki do umowy.
- Dane
adres, dane rachunku bankowego, dane świadczeniodawcy, dokument/oświadczenie, firma, imię, instytucja/osoba, kontrola, kwota, nazwisko, okres, przepis prawny, regulamin, sygnatura, warunek 1, warunek 2, warunek rozwiązania umowy, wniosek/dokument, załączniki
Umowa o dofinansowanie aktywowania Internetowego Konta Pacjenta reguluje zasady współpracy pomiędzy Oddziałem Funduszu a Świadczeniodawcą POZ w zakresie finansowania aktywacji konta pacjenta. Dokument określa warunki finansowe, okres obowiązywania umowy oraz postanowienia końcowe.
UMOWA Nr [SYGNATURA]
o dofinansowanie ze środków dotacji celowej aktywowania Internetowego Konta Pacjenta
zawarta w [ADRES], dnia [OKRES] roku, pomiędzy:
[FIRMA] - [FIRMA] Oddziałem Wojewódzkim w [ADRES] z siedzibą: [ADRES], reprezentowanym przez: [IMIĘ] [NAZWISKO] zwanym dalej „Oddziałem Funduszu”,
a
[FIRMA] [ADRES] oznaczenie świadczeniodawcy: [DANE ŚWIADCZENIODAWCY] zwanym dalej „Świadczeniodawcą POZ”, reprezentowanym przez: [IMIĘ] [NAZWISKO]
PRZEDMIOT UMOWY
§ 1. 1. Przedmiotem umowy jest dofinansowanie ze środków dotacji celowej aktywowania Internetowego Konta Pacjenta przez świadczeniobiorcę, o którym mowa w [PRZEPIS PRAWNY]: 1) w związku z [WARUNEK 1], 2) w sposób inny, niż określony w pkt 1, w wyniku [WARUNEK 2] - potwierdzonego [DOKUMENT/OŚWIADCZENIE].
2. Świadczeniodawca POZ zobowiązany jest wykonywać czynności będące przedmiotem niniejszej umowy z należytą starannością oraz zgodnie z [PRZEPIS PRAWNY/REGULAMIN].
WARUNKI FINANSOWANIA
§ 2. 1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy POZ z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia [OKRES] r. do dnia [OKRES] r. wynosi maksymalnie [KWOTA] zł (słownie złotych: [KWOTA]).
2. Należność za bieżący miesiąc, określona w fakturze, jest ustalana zgodnie z [PRZEPIS PRAWNY/REGULAMIN].
3. Należność z tytułu realizacji zawartej umowy Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy: [DANE RACHUNKU BANKOWEGO]
4. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 3, wymaga uprzednio złożenia przez Świadczeniodawcę POZ, w formie pisemnej, [WNIOSEK/DOKUMENT].
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
§ 3. 1. Umowa obowiązuje do dnia [OKRES] r., z zastrzeżeniem postanowień umownych wykraczających poza ten okres.
2. Należność z tytułu realizacji zawartej umowy Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy nie później niż [OKRES] r.
3. Zmiana postanowień umowy może nastąpić wyłącznie za zgodą Stron, w formie aneksu, pod rygorem nieważności.
4. [WARUNEK ROZWIĄZANIA UMOWY].
5. Każda ze stron może rozwiązać umowę za [OKRES] okresem wypowiedzenia.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
§ 4. W okresie od dnia zawarcia umowy do [OKRES] r. [INSTYTUCJA/OSOBA] są uprawnieni do kontroli [KONTROLA].
§ 5. Sądami właściwymi do rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.
§ 6. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Świadczeniodawca POZ Oddział Funduszu
[PODPIS] [PODPIS]
[ZAŁĄCZNIKI]
Umowa o dofinansowanie aktywowania Internetowego Konta Pacjenta jest ważnym dokumentem regulującym współpracę pomiędzy Oddziałem Funduszu a Świadczeniodawcą POZ. Dokument precyzyjnie określa warunki finansowe dotacji oraz postanowienia końcowe związane z rozwiązaniem umowy.