Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne chemioterapia

Prawo: medyczne
Kategoria: umowa
Instrukcja: Należy uważnie przeczytać cały szablon umowy przed rozpoczęciem jego wypełniania. W pierwszej kolejności należy nadać umowie sygnaturę i wpisać ją w odpowiednie pole. Następnie należy określić rodzaj leczenia, np. chemioterapia i wpisać go w wyznaczone miejsca. Należy uzupełnić miejscowość i datę zawarcia umowy. W danych dotyczących Oddziału Funduszu należy wpisać nazwę funduszu, oddział wojewódzki, miejscowość siedziby, adres, imię i nazwisko reprezentanta. W danych Świadczeniodawcy należy wpisać jego nazwę, oznaczenie świadczeniodawcy (imię i nazwisko lub nazwę), imię i nazwisko reprezentanta. W paragrafie pierwszym należy określić zakres leczenia oraz uzupełnić odpowiednie przepisy prawne. W paragrafie drugim należy uzupełnić informacje dotyczące organizacji udzielania świadczeń, takie jak osoby udzielające świadczeń, harmonogram pracy, potencjał wykonawczy, dane podwykonawców, zasady współpracy z podwykonawcami, zasady aktualizacji danych, warunki dla podwykonawców, obowiązki świadczeniodawcy dotyczące leków i ciągłości świadczeń, informacje o katalogu świadczeń, nabywaniu leków, postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, umowie zawartej przed zamieszczeniem informacji, sprawozdawczości danych dotyczących faktur, lekach, świadczeniach nieobjętych umową, przekazywaniu danych sprawozdawczo-rozliczeniowych, umowie z podwykonawcą, udzielaniu informacji i wyjaśnień oraz przekazywaniu projektu. W paragrafie trzecim należy uzupełnić informacje o umowie ubezpieczenia. W paragrafie czwartym należy określić warunki finansowania świadczeń, w tym kwotę zobowiązania, informacje o przekazywaniu i zwrocie środków, planie rzeczowo-finansowym, należnościach, maksymalnej kwocie należności, zwiększeniu kwoty zobowiązania, rachunku bankowym, zmianie rachunku bankowego, formie wniosku, zobowiązaniach funduszu i przesyłaniu faktur. W paragrafie piątym należy określić kary umowne i tryb ich nakładania oraz informacje o odszkodowaniu. W paragrafie szóstym należy określić okres obowiązywania umowy i informacje o wypowiedzeniu. W paragrafie siódmym należy wskazać sąd właściwy. W paragrafie ósmym należy uzupełnić informacje o przepisach. Na końcu należy wymienić załączniki do umowy i podpisać umowę przez obie strony.
Dane: adres, data, imię, informacje o formie wniosku, informacje o karach umownych, informacje o katalogu świadczeń, informacje o kwocie zobowiązania, informacje o lekach, informacje o maksymalnej kwocie należności, informacje o nabywaniu leków, informacje o należnościach, informacje o odszkodowaniu, informacje o planie rzeczowo-finansowym, informacje o postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, informacje o przekazywaniu danych sprawozdawczo-rozliczeniowych, informacje o przekazywaniu projektu, informacje o przekazywaniu środków, informacje o przepisach, informacje o przesyłaniu faktur, informacje o rachunku bankowym, informacje o sprawozdawczości danych dotyczących faktur, informacje o sądzie właściwym, informacje o trybie nakładania kar, informacje o udzielaniu informacji i wyjaśnień, informacje o umowie ubezpieczenia, informacje o umowie z podwykonawcą, informacje o umowie zawartej przed zamieszczeniem informacji, informacje o wypowiedzeniu, informacje o zmianie rachunku bankowego, informacje o zobowiązaniach funduszu, informacje o zwiększeniu kwoty zobowiązania, informacje o zwrocie środków, informacje o świadczeniach nieobjętych umową, kwota, liczba, miejscowość, nazwa funduszu, nazwa załącznika, nazwa świadczeniodawcy, nazwisko, obowiązki świadczeniodawcy dotyczące ciągłości świadczeń, obowiązki świadczeniodawcy dotyczące leków, oddział, okres, organ, podpis, przepis prawny, rodzaj leczenia, sygnatura, warunki, warunki realizacji umów, zakres leczenia, zasady aktualizacji danych, zasady współpracy z podwykonawcami

Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w tym leczenia szpitalnego i chemioterapii, reguluje zakres udzielanych świadczeń oraz warunki realizacji umowy pomiędzy Świadczeniodawcą a Funduszem. Dokument określa m.in. rodzaj i zakres leczenia oraz obowiązki stron umowy.

UMOWA Nr [SYGNATURA]

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

- [RODZAJ LECZENIA] -

zawarta w [MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA], pomiędzy:

[NAZWA FUNDUSZU] – [ODDZIAŁ] Oddziałem Wojewódzkim

w [MIEJSCOWOŚĆ] z siedzibą:

[ADRES], reprezentowanym przez

[IMIĘ] [NAZWISKO], zwanym dalej „Oddziałem Funduszu”

[NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY]

oznaczenie świadczeniodawcy: [IMIĘ I NAZWISKO/NAZWA]

zwanym dalej „Świadczeniodawcą”, reprezentowanym przez

[IMIĘ] [NAZWISKO]

PRZEDMIOT UMOWY

§ 1.

1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju [RODZAJ LECZENIA] w zakresie [ZAKRES LECZENIA], zwanych dalej „świadczeniami”, w zakresach określonych w planie rzeczowo – finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

2. Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:

1) z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:

a) [PRZEPIS PRAWNY],

b) [PRZEPIS PRAWNY],

c) [PRZEPIS PRAWNY],

d) [PRZEPIS PRAWNY],

e) [PRZEPIS PRAWNY];

2) ze szczegółowymi warunkami zawierania i realizacji umów w rodzaju [RODZAJ LECZENIA] w zakresie [ZAKRES LECZENIA], określonymi przez [ORGAN] , zwanymi dalej „warunkami realizacji umów”.

3. Świadczeniodawca obowiązany jest zapoznać z przepisami [PRZEPIS PRAWNY] wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§ 2.

1. Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy.

2. Świadczenia w poszczególnych zakresach są udzielane zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy.

3. Dane o potencjale wykonawczym świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, określone są w załączniku nr 2 do umowy.

4. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w załączniku nr 3 do umowy.

5. [ZASADY WSPÓŁPRACY Z PODWYKONAWCAMI].

6. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy.

7. [ZASADY AKTUALIZACJI DANYCH].

8. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego [WARUNKI].

9. [OBOWIĄZKI ŚWIADCZENIODAWCY DOTYCZĄCE LEKÓW].

10. [OBOWIĄZKI ŚWIADCZENIODAWCY DOTYCZĄCE CIĄGŁOŚCI ŚWIADCZEŃ].

11. [INFORMACJE O KATALOGU ŚWIADCZEŃ].

12. [INFORMACJE O NABYWANIU LEKÓW].

13. [INFORMACJE O POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO].

14. [INFORMACJE O UMOWIE ZAWARTEJ PRZED ZAMIESZCZENIEM INFORMACJI].

15. [INFORMACJE O SPRAWOZDAWANIU DANYCH DOTYCZĄCYCH FAKTUR].

16. [INFORMACJE O LEKACH].

17. [INFORMACJE O ŚWIADCZENIACH NIEOBJĘTYCH UMOWĄ].

18. [INFORMACJE O PRZEKAZYWANIU DANYCH SPRAWOZDAWCZO-ROZLICZENIOWYCH].

19. [INFORMACJE O UMOWIE Z PODWYKONAWCĄ].

20. [INFORMACJE O UDZIELANIU INFORMACJI I WYJAŚNIEŃ].

21. [INFORMACJE O PRZEKAZYWANIU PROJEKTU].

§ 3.

[INFORMACJE O UMOWIE UBEZPIECZENIA].

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§ 4.

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w [OKRES] wynosi maksymalnie [KWOTA].

2. [INFORMACJE O KWOCIE ZOBOWIĄZANIA].

3. [INFORMACJE O KWOCIE ZOBOWIĄZANIA].

4. [INFORMACJE O KWOCIE ZOBOWIĄZANIA].

5. [INFORMACJE O PRZEKAZYWANIU ŚRODKÓW].

6. [INFORMACJE O PRZEKAZYWANIU ŚRODKÓW].

7. [INFORMACJE O PRZEKAZYWANIU ŚRODKÓW].

8. [INFORMACJE O ZWROCIE ŚRODKÓW].

9. [INFORMACJE O ZWROCIE ŚRODKÓW].

10. [INFORMACJE O ZWROCIE ŚRODKÓW].

11. [INFORMACJE O PLANIE RZECZOWO-FINANSOWYM].

12. [INFORMACJE O NALEŻNOŚCIACH].

13. [INFORMACJE O MAKSYMALNEJ KWOCIE NALEŻNOŚCI].

14. [INFORMACJE O ZWIĘKSZENIU KWOTY ZOBOWIĄZANIA].

15. [INFORMACJE O ZWIĘKSZENIU KWOTY ZOBOWIĄZANIA].

16. [INFORMACJE O RACHUNKU BANKOWYM].

17. [INFORMACJE O ZMIANIE RACHUNKU BANKOWEGO].

18. [INFORMACJE O FORMIE WNIOSKU].

19. [INFORMACJE O ZOBOWIĄZANIACH FUNDUSZU].

20. [INFORMACJE O PRZESYŁANIU FAKTUR].

KARY UMOWNE

§ 5.

1. [INFORMACJE O KARACH UMOWNYCH].

2. [INFORMACJE O KARACH UMOWNYCH].

3. [INFORMACJE O KARACH UMOWNYCH].

4. [INFORMACJE O KARACH UMOWNYCH].

5. [INFORMACJE O KARACH UMOWNYCH].

6. [INFORMACJE O KARACH UMOWNYCH].

7. [INFORMACJE O KARACH UMOWNYCH].

8. [INFORMACJE O KARACH UMOWNYCH].

9. [INFORMACJE O TRYBIE NAKŁADANIA KAR].

10. [INFORMACJE O ODSZKODOWANIU].

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§ 6.

1. Umowa zostaje zawarta na [OKRES].

2. [INFORMACJE O WYPOWIEDZENIU].

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 7.

[INFORMACJE O SĄDZIE WŁAŚCIWYM].

§ 8.

[INFORMACJE O PRZEPISACH].

§ 9.

Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 10.

Umowę sporządzono w [LICZBA] jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) [NAZWA ZAŁĄCZNIKA];

2) [NAZWA ZAŁĄCZNIKA];

3) [NAZWA ZAŁĄCZNIKA];

4) [NAZWA ZAŁĄCZNIKA].

PODPISY STRON

[PODPIS] [PODPIS]

Świadczeniodawca Oddział Funduszu

Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawiera szczegółowe postanowienia dotyczące organizacji udzielania świadczeń, warunków finansowania oraz kar umownych. Dokument jest ważny przez określony okres, a jego treść stanowią załączniki do umowy.