Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne programy lekowe
- Prawo
medyczne
- Kategoria
umowa
- Instrukcja
Na początku należy uzupełnić sygnaturę umowy. Następnie wpisz adres i datę zawarcia umowy. Uzupełnij dane dotyczące Funduszu, w tym jego nazwę, dane reprezentanta, imię, nazwisko, stanowisko, oddział, adres siedziby oraz sygnaturę i datę pełnomocnictwa. W przypadku posiadania więcej niż jednego pełnomocnictwa, należy uzupełnić dane kolejnego pełnomocnictwa lub skreślić zbędny fragment. Następnie wpisz dane Świadczeniodawcy, w tym jego oznaczenie (imię i nazwisko lub nazwę), oraz dane reprezentanta. W paragrafie pierwszym określ przedmiot umowy, uzupełniając brakujące numery załączników. W paragrafie drugim, dotyczącym organizacji udzielania świadczeń, uzupełnij numery załączników, nazwę placówki, nazwę funduszu, nazwę dokumentu regulującego zasady aktualizacji danych, system rozliczeń, okres obowiązywania umowy, katalog świadczeń, tryb nabycia leków, postanowienia dotyczące nabycia leków, przepisy regulujące sprawozdawanie danych dotyczących faktur zakupu leków, wykaz leków, system monitorowania, częstotliwość uzupełniania danych, wytyczne, przepisy regulujące przekazywanie danych sprawozdawczo-rozliczeniowych, dane osoby/instytucji odpowiedzialnej za współpracę przy realizacji instrumentów dzielenia ryzyka, przepisy regulujące instrumenty dzielenia ryzyka, osobę/instytucję, której należy udzielić informacji i wyjaśnień, okres na udzielenie informacji, obowiązek przekazywania danych. W paragrafie trzecim uzupełnij okres realizacji umowy oraz przepisy regulujące ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej. W paragrafie czwartym, dotyczącym warunków finansowania świadczeń, wpisz kwotę zobowiązania funduszu, daty, dodatkowe informacje dotyczące kwoty zobowiązania, warunki dotyczące niewykorzystania środków, informacje o planie rzeczowo-finansowym, warunki dotyczące przekroczenia kwoty zobowiązania, zasady zwiększenia kwoty zobowiązania, zasady rozliczania świadczeń dla pacjentów poniżej określonego wieku, dane rachunku bankowego, numer konta, formy składania wniosku o zmianę rachunku bankowego, dodatkowe postanowienia finansowe, formy przesyłania faktur. W paragrafie piątym, dotyczącym kar umownych, uzupełnij szczegółowe przypadki niewykonania lub nienależytego wykonania umowy oraz numer ustawy. W paragrafie szóstym określ okres obowiązywania umowy i okres wypowiedzenia. W paragrafie siódmym wpisz siedzibę sądu. W paragrafie dziewiątym wpisz liczbę egzemplarzy umowy. Na końcu uzupełnij wykaz załączników do umowy. Na samym końcu dokumentu umieść podpisy stron: Świadczeniodawcy i Funduszu.
- Dane
adres, częstotliwość, dane rachunku bankowego, data, dodatkowe postanowienia finansowe, dokument, formy przesyłania faktur, formy składania wniosku, fundusz, imię, kary umowne - szczegółowe przypadki, katalog świadczeń, komu, kwota, kwota słownie, kwota zobowiązania - dodatkowe informacje, liczba, nazwa, nazwisko, numer, numer konta, numer ustawy, obowiązek przekazywania danych, oddział, okres, okres wypowiedzenia, osoby/instytucje, paragraf, placówka, plan rzeczowo-finansowy, podpis, postanowienia dotyczące nabycia leków, przepisy, reprezentant funduszu, siedziba sądu, stanowisko, sygnatura, system monitorowania, system rozliczeń, tryb nabycia leków, warunki dotyczące niewykorzystania środków, warunki dotyczące przekroczenia kwoty zobowiązania, wykaz leków, wykaz załączników, wytyczne, zasady rozliczania świadczeń dla pacjentów poniżej określonego wieku, zasady zwiększenia kwoty zobowiązania, świadczeniodawca
Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, leczenie szpitalne i programy lekowe. Dokument reguluje warunki udzielania świadczeń zgodnie z przepisami prawa, w tym ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych publicznie oraz o refundacji leków. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń i nabywania leków objętych umową.
UMOWA Nr [SYGNATURA]
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
- LECZENIE SZPITALNE - PROGRAMY LEKOWE
zawarta w [ADRES], dnia [DATA] roku, pomiędzy:
[FUNDUSZ] – reprezentowanym przez [REPREZENTANT FUNDUSZU], w imieniu którego działa: [IMIĘ] [NAZWISKO] – [STANOWISKO] [ODDZIAŁ] Oddziału Wojewódzkiego [FUNDUSZ] z siedzibą w [ADRES], na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw1) nr [SYGNATURA] z dnia [DATA] / i nr [SYGNATURA] z dnia [DATA], zwanym dalej „Funduszem”
a
[ŚWIADCZENIODAWCA] (oznaczenie świadczeniodawcy: [IMIĘ] [NAZWISKO] albo [NAZWA] świadczeniodawcy), zwanym dalej „Świadczeniodawcą”, reprezentowanym przez [IMIĘ] [NAZWISKO]
PRZEDMIOT UMOWY
§ 1. 1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, zwanych dalej „świadczeniami”, w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.
2. Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:
1) z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:
a) ustawie z dnia [DATA] r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z [ROK] r. poz. [NUMER], z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą o świadczeniach”,
b) ustawie z dnia [DATA] r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z [ROK] r. poz. [NUMER], z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą o refundacji”,
c) ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zwanych dalej „Ogólnymi warunkami umów” lub „OWU”,
d) przepisach rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego,
e) przepisach rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej;
2) ze szczegółowymi warunkami zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, zwanymi dalej „warunkami realizacji umów”.
3. Świadczeniodawca obowiązany jest zapoznać z przepisami [PARAGRAF] OWU wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w [PLACÓWKA].
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
§ 2. 1. Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr [NUMER] do umowy.
2. Świadczenia w poszczególnych zakresach są udzielane zgodnie z harmonogramem pracy określonym w załączniku nr [NUMER] do umowy.
3. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy określone są w załączniku nr [NUMER] do umowy.
4. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w załączniku nr [NUMER] do umowy.
5. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach odrębnych i warunkach realizacji umów.
6. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia [KOMU], najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
7. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy.
8. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 7, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez [FUNDUSZ] aplikacji informatycznych, na zasadach i warunkach określonych w [DOKUMENT].
9. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do leczenia bezpłatnego dostępu do leków będących przedmiotem umowy.
10. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do leczenia bezpłatnego dostępu do badań, rozliczanych w ramach [SYSTEM ROZLICZEŃ].
11. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia, w [OKRES] obowiązywania umowy, ciągłości udzielania świadczeń świadczeniobiorcom leczonym w ramach programów lekowych.
12. Świadczenia są udzielane w ramach [KATALOG ŚWIADCZEŃ].
13. Świadczeniodawca nabywa odpłatnie leki będące przedmiotem umowy.
14. Nabycie leków, o których mowa w ust. 13, może odbywać się po przeprowadzeniu [TRYB NABYCIA LEKÓW].
15. [POSTĘPOWANIE W SPRAWIE NABYCIA LEKÓW]
16. [POSTANOWIENIA DOTYCZĄCE NABYCIA LEKÓW]
17. Świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania danych dotyczących faktur zakupu leków zgodnie z [PRZEPISY].
18. Świadczenia są udzielane z zastosowaniem leków wymienionych w [WYKAZ LEKÓW].
19. Świadczenia niezbędne do realizacji programów lekowych, a nieobjęte umową, rozliczane są na podstawie odrębnych umów.
20. Świadczeniodawca zobowiązany jest do prawidłowego i terminowego uzupełniania danych w [SYSTEM MONITOROWANIA].
21. Dane, o których mowa w ust. 20, są:
1) uzupełniane [CZĘSTOTLIWOŚĆ], zgodnie z [WYTYCZNE] określonymi w opisie programu lekowego, oraz na zakończenie leczenia;
2) gromadzone w dokumentacji medycznej pacjenta i udostępniane każdorazowo na żądanie kontrolerów Funduszu.
22. Świadczeniodawca jest zobowiązany do przekazywania danych i informacji sprawozdawczo– rozliczeniowych do Funduszu zgodnie z [PRZEPISY].
23. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą winna zawierać zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.
24. Świadczeniodawca zobowiązany jest do:
1) realizacji instrumentów dzielenia ryzyka,
2) współpracy z [OSOBY/INSTYTUCJE] przy realizacji instrumentów dzielenia ryzyka – o których mowa w [PRZEPISY].
25. Świadczeniodawca jest zobowiązany do udzielenia niezbędnych informacji i wyjaśnień [KOMU] w [OKRES] od dnia otrzymania wniosku o ich udzielenie.
26. [OBOWIĄZEK PRZEKAZYWANIA DANYCH]
§ 3. Świadczeniodawca, w [OKRES] realizacji umowy jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z [PRZEPISY].
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
§ 4. 1. Kwota zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w [OKRES] od dnia [DATA] r. do dnia [DATA] r. wynosi maksymalnie [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA słownie] zł).
2. [KWOTA ZOBOWIĄZANIA - DODATKOWE INFORMACJE]
3. [WARUNKI DOTYCZĄCE NIEWYKORZYSTANIA ŚRODKÓW]
4. [PLAN RZECZOWO-FINANSOWY]
5. Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń za [OKRES] sprawozdawczy równa jest sumie wartości za:
1) świadczenie oraz
2) podane lub wydane świadczeniobiorcy leki. Należność jest określona w rachunku oraz ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
6. W przypadku, o którym mowa w ust. 5, kwota należności nie może przekroczyć maksymalnej kwoty zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy, z tytułu realizacji umowy.
7. [WARUNKI DOTYCZĄCE PRZEKROCZENIA KWOTY ZOBOWIĄZANIA]
8. [ZASADY ZWIĘKSZENIA KWOTY ZOBOWIĄZANIA]
9. [ZASADY ROZLICZANIA ŚWIADCZEŃ DLA PACJENTÓW PONIŻEJ OKREŚLONEGO WIEKU]
10. Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń, Fundusz przekazuje na rachunek bankowy: [DANE RACHUNKU BANKOWEGO]
11. Zmiana [NUMER KONTA] bankowego, o którym mowa w ust. 10, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr [NUMER] do umowy.
12. Wniosek, o którym mowa w ust. 11, składa się w formie: [FORMY SKŁADANIA WNIOSKU]
13. [DODATKOWE POSTANOWIENIA FINANSOWE]
14. Faktury wynikające z realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w [FORMY PRZESYŁANIA FAKTUR] pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności faktury.
KARY UMOWNE
§ 5. 1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2. [KARY UMOWNE - SZCZEGÓŁOWE PRZYPADKI]
3. [KARY UMOWNE - SZCZEGÓŁOWE PRZYPADKI]
4. [KARY UMOWNE - SZCZEGÓŁOWE PRZYPADKI]
5. [KARY UMOWNE - SZCZEGÓŁOWE PRZYPADKI]
6. [KARY UMOWNE - SZCZEGÓŁOWE PRZYPADKI]
7. Kary umowne, o których mowa w ust. 1-[NUMER USTAWY], nakładane są w trybie i na zasadach określonych w OWU.
8. Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
§ 6. 1. Umowa zostaje zawarta na [OKRES] od dnia [DATA] do dnia [DATA] roku.
2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za [OKRES] okresem wypowiedzenia.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
§ 7. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla [SIEDZIBA SĄDU].
§ 8. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów.
§ 9. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§ 10. Umowę sporządzono w [LICZBA] jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Wykaz załączników do umowy: [WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW]
PODPISY STRON
[PODPIS] [PODPIS] Świadczeniodawca Fundusz
1) niepotrzebne skreślić
Umowa określa szczegółowe warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach leczenia szpitalnego i programów lekowych. Świadczeniodawca zobowiązany jest do przestrzegania przepisów prawa oraz zawartych postanowień umowy.