Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
umowa
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy dokumentu, czyli "Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego". Następnie należy nadać umowie unikalną sygnaturę. W polu temat dokumentu należy wpisać krótki opis, np. "udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej". Należy podać adres, w którym została zawarta umowa oraz datę jej zawarcia. W polu strona A należy wpisać pełną nazwę instytucji udzielającej świadczeń. W polu reprezentant A należy wpisać imię, nazwisko i stanowisko osoby reprezentującej stronę A. Należy podać adres strony A. W polu podstawa prawna należy wpisać podstawę prawną, na której działa strona A, wraz z jej sygnaturą i datą. W polu strona A skrót należy wpisać skróconą nazwę strony A. W polu strona B należy wpisać imię i nazwisko osoby otrzymującej świadczenia. W polu dane identyfikacyjne strony B należy wpisać PESEL, numer dowodu osobistego lub inny dokument tożsamości. W polu strona B skrót należy wpisać skróconą nazwę strony B, np. Pacjent. W polu reprezentant B należy wpisać imię i nazwisko opiekuna prawnego, jeśli strona B jest niepełnoletnia lub ubezwłasnowolniona. W treści paragrafów należy określić cel dokumentu, obowiązki strony B, przepisy i regulacje, warunki realizacji świadczeń oraz treść kolejnych sekcji umowy, dostosowując je do specyfiki programu pilotażowego. Należy określić okres obowiązywania umowy, podając datę rozpoczęcia i zakończenia. Należy określić okres wypowiedzenia umowy. W postanowieniach końcowych należy zawrzeć wszelkie dodatkowe ustalenia. Należy określić liczbę egzemplarzy umowy. Na końcu obie strony powinny złożyć swoje podpisy.
- Dane
adres, cel dokumentu, dane identyfikacyjne strony b, liczba, nazwa dokumentu, okres, podpis, podstawa prawna, przepisy i regulacje, reprezentant a, reprezentant b, stanowisko, strona a, strona a skrót, strona b, strona b skrót, sygnatura, temat dokumentu, treść paragrafu 3, treść paragrafu 4, treść paragrafu 8, treść paragrafu 9, treść punktu 1, treść punktu 2, treść punktu 3, warunki realizacji
Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego reguluje zasady świadczenia opieki zdrowotnej przez Stronę B na podstawie określonych przepisów i warunków realizacji. Dokument określa również obowiązki stron oraz okres obowiązywania umowy.
[NAZWA DOKUMENTU]
Nr [SYGNATURA]
O [TEMAT DOKUMENTU]
zawarta w [ADRES], dnia [OKRES] roku, pomiędzy:
[STRONA A] – reprezentowanym przez [REPREZENTANT A][STANOWISKO][ADRES]na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] nr [SYGNATURA] z dnia [OKRES],zwanym dalej "[STRONA A SKRÓT]",
a
[STRONA B](oznaczenie: [DANE IDENTYFIKACYJNE STRONY B]),zwanym dalej "[STRONA B SKRÓT]", reprezentowanym przez
[REPREZENTANT B]
PRZEDMIOT [DOKUMENTU]
§ 1.
1. Przedmiotem [dokumentu] jest [CEL DOKUMENTU].
2. [STRONA B SKRÓT] obowiązany jest wykonywać [dokument] zgodnie:
1) z [PRZEPISY I REGULACJE];
2) z [WARUNKI REALIZACJI].
[SEKCJA - TYTUŁ]
§ 2.
1. [TREŚĆ PUNKTU 1].
2. [TREŚĆ PUNKTU 2].
3. [TREŚĆ PUNKTU 3].
§ 3.
[TREŚĆ PARAGRAFU 3]
[SEKCJA - TYTUŁ]
§ 4.
[TREŚĆ PARAGRAFU 4]
[SEKCJA - TYTUŁ]
§ 5.
1. [TREŚĆ PUNKTU 1].
2. [TREŚĆ PUNKTU 2].
3. [TREŚĆ PUNKTU 3].
[SEKCJA - TYTUŁ]
§ 6.
1. [TREŚĆ PUNKTU 1].
2. [TREŚĆ PUNKTU 2].
3. [TREŚĆ PUNKTU 3].
4. [TREŚĆ PUNKTU 4].
5. [TREŚĆ PUNKTU 5].
OKRES OBOWIĄZYWANIA [DOKUMENTU]
§ 7.
1. [Dokument] zostaje zawarty na okres od dnia [OKRES] r. do dnia [OKRES] r.
2. Każda ze stron może rozwiązać [dokument] z zachowaniem [OKRES] okresu wypowiedzenia.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
§ 8.
[TREŚĆ PARAGRAFU 8]
§ 9.
[TREŚĆ PARAGRAFU 9]
§ 10.
[Dokument] sporządzono w [LICZBA] jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
PODPISY STRON
[PODPIS] [PODPIS][STRONA A SKRÓT] [STRONA B SKRÓT]
Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego zawarta na określony okres, podlegająca rozwiązaniu z zachowaniem wymaganego okresu wypowiedzenia, zgodnie z postanowieniami umowy.