Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach abonamentu medycznego

Prawo: medyczne
Kategoria: umowa
Instrukcja: Należy uważnie przeczytać cały szablon umowy przed rozpoczęciem jej wypełniania. W miejscu oznaczenia [SYGNATURA] należy wpisać odpowiedni numer lub symbol identyfikujący umowę. W miejscu [OKRES] należy wpisać datę zawarcia umowy lub okres, którego dotyczy dany zapis. W miejscu [ADRES] należy wpisać pełny adres siedziby firmy. W miejscu [FIRMA] należy wpisać pełną nazwę firmy. W miejscu [KRS] należy wpisać numer KRS firmy. W miejscu [REGON] należy wpisać numer REGON firmy. W miejscu [NIP] należy wpisać numer NIP firmy. W miejscu [STANOWISKO] należy wpisać stanowisko osoby reprezentującej firmę. W miejscu [IMIĘ] należy wpisać imię osoby reprezentującej firmę. W miejscu [NAZWISKO] należy wpisać nazwisko osoby reprezentującej firmę. W miejscu [LICZBA] należy wpisać odpowiednią liczbę. W miejscu [NAZWA_PAKIETU] należy wpisać nazwę pakietu świadczeń. W miejscu [NUMER] należy wpisać numer załącznika. W miejscu [OKREŚLENIE_OSÓB_UPRAWNIONYCH] należy dokładnie określić, które osoby są uprawnione do korzystania ze świadczeń. W miejscu [DOKUMENT_POTWIERDZAJĄCY] należy wpisać nazwę dokumentu potwierdzającego uprawnienia do świadczeń. W miejscu [PRZEPISY] należy wpisać nazwę aktu prawnego. W miejscu [CZAS] należy wpisać przewidywany czas oczekiwania na świadczenie. W miejscu [SPECJALIZACJA] należy wpisać specjalizację lekarza. W miejscu [WYDAJĄCY_SKIEROWANIE] należy określić, kto wydaje skierowanie na konsultacje specjalistyczne i badania. W miejscu [OSOBY_UPRAWNIONE] należy określić osoby uprawnione do korzystania ze świadczeń. W miejscu [SPOSÓB_ZGŁOSZENIA] należy opisać sposób zgłoszenia się do rejestracji. W miejscu [SPOSÓB_UZYSKANIA_ŚWIADCZENIA] należy opisać sposób uzyskania świadczenia. W miejscu [RODZAJ_OPŁATY] należy określić rodzaj opłaty np. abonament, składka. W miejscu [STATUS_PACJENTA] należy określić status pacjenta np. pracownik, członek rodziny. W miejscu [KWOTA] należy wpisać kwotę opłaty. W miejscu [OKRES_PŁATNOŚCI] należy określić okres płatności np. miesięcznie, kwartalnie. W miejscu [CZĘSTOTLIWOŚĆ] należy określić częstotliwość płatności np. miesięczna, kwartalna. W miejscu [SPOSÓB_PŁATNOŚCI] należy określić sposób płatności np. przelewem. W miejscu [NUMER_KONTA] należy wpisać numer rachunku bankowego. W miejscu [RODZAJ_ODSETEK] należy określić rodzaj odsetek np. ustawowe. W miejscu [WARTOŚĆ_ODSETEK] należy wpisać wartość odsetek. W miejscu [PRZYKŁAD_NARUSZENIA] należy podać przykład rażącego naruszenia umowy. Po wypełnieniu wszystkich pól należy sprawdzić poprawność wpisanych danych. Umowę podpisują obie strony w wyznaczonych miejscach.
Dane: adres, czas, częstotliwość, dokument_potwierdzający, firma, imię, krs, kwota, liczba, nazwa_pakietu, nazwisko, nip, numer, numer_konta, okres, okres_płatności, określenie_osób_uprawnionych, osoby_uprawnione, przepisy, przykład_naruszenia, regon, rodzaj_odsetek, rodzaj_opłaty, specjalizacja, sposób_płatności, sposób_uzyskania_świadczenia, sposób_zgłoszenia, stanowisko, status_pacjenta, sygnatura, wartość_odsetek, wydający_skierowanie

Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach abonamentu medycznego to dokument regulujący zakres świadczeń medycznych i prawa pacjentów objętych abonamentem. Zawiera m.in. informacje o udzielaniu świadczeń zdrowotnych, okresie obowiązywania umowy oraz obowiązkach stron umowy.

UMOWA

o udzielanie świadczeń zdrowotnychw ramach abonamentu medycznego (grupowego) Nr [SYGNATURA]/[SYGNATURA]

zawarta w dniu [OKRES] w [ADRES] pomiędzy:

1) [FIRMA] z siedzibą w [ADRES], ul. [ADRES], wpisanym do rejestrupodmiotów leczniczych pod numerem [SYGNATURA] oraz do Krajowego RejestruSądowego pod numerem [KRS], REGON [REGON] NIP [NIP]reprezentowanym przez [STANOWISKO] [IMIĘ] [NAZWISKO] zwanym dalejZLECENIOBIORCĄ

2) [FIRMA] z siedzibą w [ADRES], ul. [ADRES], REGON [REGON], NIP[NIP], reprezentowanym przez [STANOWISKO] [IMIĘ] [NAZWISKO] zwanym dalejZLECENIODAWCĄ.

§1

1. Przedmiotem niniejszej umowy jest udzielanie uprawnionym osobom świadczeńzdrowotnych w ustalonym przez strony zakresie w ramach tzw. abonamentu medycznegostanowiącego formę prywatnej opieki medycznej. Przez świadczenia zdrowotne należyrozumieć działania służące zachowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz innedziałania medyczne wynikające z procesu leczenia, w szczególności związane z badaniemi poradą lekarską, leczeniem, badaniem diagnostycznym.

2. Zleceniobiorca zapewnia udzielanie określonych świadczeń zdrowotnych - opiekęmedyczną poszczególnym uprawnionym pacjentom w ramach jednego z [LICZBA]posiadanych w swej ofercie pakietów świadczeń tj.:a) pakietu [NAZWA_PAKIETU] [SYGNATURA],b) pakietu [NAZWA_PAKIETU] [SYGNATURA],c) pakietu [NAZWA_PAKIETU] [SYGNATURA].

3. Szczegółowy zakres przysługujących uprawnionym pacjentom świadczeń zdrowotnychokreślają załączniki nr [NUMER], [NUMER], [NUMER] do niniejszej umowy stanowiące jej integralną część.

4. Pacjentami uprawnionymi do uzyskania powyższych świadczeń zdrowotnych są[OKREŚLENIE_OSÓB_UPRAWNIONYCH], ewentualnie inne osoby wskazane imiennie przez Zleceniodawcę wzałącznikach nr [SYGNATURA] do nin. umowy.

5. Zleceniodawca zobowiązany jest do niezwłocznego (najpóźniej do [LICZBA] dni od wystąpieniazmiany) poinformowania Zleceniobiorcy na piśmie o aktualizacji list osób uprawnionychdo świadczeń w ramach abonamentu medycznego.

§2

1. Umowa niniejsza zostaje zawarta na czas określony - [OKRES] i obowiązuje od dnia[OKRES] do dnia [OKRES].

2. Umowa może zostać zgodnym zamiarem stron przedłużona na dalszy czas określony wformie pisemnego aneksu.

§3

1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do udzielania z należytą starannością świadczeńzdrowotnych dla uprawnionych pacjentów objętych:a) pakietem [NAZWA_PAKIETU] w zakresie określonym w załączniku nr [NUMER] do nin. umowy;b) pakietem [NAZWA_PAKIETU] w zakresie określonym w załączniku nr [NUMER] do nin. umowy;c) pakietem [NAZWA_PAKIETU] w zakresie określonym w załączniku nr [NUMER] do nin. umowy.

2. Zleceniobiorcy służy prawo do korzystania z podwykonawców (usług osób trzecich) przywykonywaniu obciążających go nin. umową obowiązków.

3. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przekazania Zleceniodawcy imiennych kart(identyfikatorów) uprawniających pacjentów do korzystania ze świadczeń zdrowotnych.Powyższe identyfikatory przekazane zostaną Zleceniodawcy w terminie do [LICZBA] dni od dniapodpisania nin. umowy. Do czasu otrzymania identyfikatorów uprawnieni pacjenci mająprawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych na podstawie [DOKUMENT_POTWIERDZAJĄCY], która stanowi załącznik nr [SYGNATURA] do nin. umowy.

§4

1. Zleceniobiorca oświadcza, że jako podmiot leczniczy spełnia wszelkie wymogi określonew [PRZEPISY] w zakresie prowadzeniadziałalności leczniczej-udzielania świadczeń zdrowotnych, a w szczególności gwarantujeudzielanie świadczeń przez wykwalifikowany personel medyczny w odpowiednich dorodzaju świadczeń pomieszczeniach przy użyciu wymaganych ustawowo wyrobówmedycznych i wysokiej jakości sprzętu medycznego.

2. Podczas udzielania świadczeń zdrowotnych Zleceniobiorca zapewnia poszanowanie prawpacjenta przez personel medyczny, a w szczególności prawa pacjenta do wyrażaniazgody na świadczenia zdrowotne, prawa do informacji o stanie zdrowia oraz prawa dodokumentacji medycznej.

§5

1. Udzielenie świadczenia zdrowotnego powinno nastąpić w ciągu [CZAS] odprzyjęcia zgłoszenia pacjenta potrzeby skorzystania ze świadczenia. Przyjęcie przezlekarza [SPECJALIZACJA] powinno nastąpić w [CZAS].

2. Podstawę do udzielania konsultacji specjalistycznych oraz badań diagnostycznych ilaboratoryjnych określonych w załącznikach do nin. umowy stanowi skierowanie wydaneprzez [WYDAJĄCY_SKIEROWANIE].

§6

1. Zleceniobiorca udziela świadczeń zdrowotnych w [ADRES] (w swej siedzibie iplacówkach) oraz w placówkach współpracujących z nim.

2. W celu uzyskania przysługujących świadczeń w ramach nin. umowy [OSOBY_UPRAWNIONE][SPOSÓB_ZGŁOSZENIA] się do rejestracji Zleceniobiorcy i[SPOSÓB_UZYSKANIA_ŚWIADCZENIA].

3. Wykaz placówek udzielających świadczeń na podstawie niniejszej umowy zostałokreślony w załączniku nr [SYGNATURA].

§7

W sprawach związanych z organizacją udzielenia świadczeń wzbudzających wątpliwościpacjentów oraz spornych wynikających z nin. umowy, osobami uprawnionymi do kontaktu iich rozwiązywania ze strony Zleceniobiorcy jest [IMIĘ] [NAZWISKO] natomiast ze stronyZleceniodawcy jest [IMIĘ] [NAZWISKO].

§8

1. Zleceniodawca zobowiązany jest do periodycznego i terminowego uiszczania[RODZAJ_OPŁATY] od każdego uprawnionego pacjentabędącego [STATUS_PACJENTA] wwysokości ustalonej w umowie.

2. [RODZAJ_OPŁATY] za świadczenia zdrowotne określone w:a) załączniku nr [NUMER] do umowy wynosi [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA])[OKRES_PŁATNOŚCI] za jednego pacjenta umieszczonego na liście stanowiącej Załącznik nr [NUMER]do nin. umowy (pakiet [NAZWA_PAKIETU]);b) załączniku nr [NUMER] do umowy wynosi [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA])[OKRES_PŁATNOŚCI] za jednego pacjenta umieszczonego na liście stanowiącej Załącznik nr [NUMER]do nin. umowy (pakiet [NAZWA_PAKIETU]);c) załączniku nr [NUMER] do umowy wynosi [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA])[OKRES_PŁATNOŚCI] za jednego pacjenta umieszczonego na liście stanowiącej Załącznik nr [NUMER] do nin. umowy (pakiet [NAZWA_PAKIETU]).

3. Zleceniodawca zobowiązany jest do regularnego, [CZĘSTOTLIWOŚĆ] uiszczania[RODZAJ_OPŁATY] z tytułu nin. umowy [SPOSÓB_PŁATNOŚCI] na rachunek bankowy Zleceniobiorcy onr [NUMER_KONTA] w terminie [LICZBA] dni od daty otrzymania faktury.

4. W przypadku opóźnienia w płatności którejkolwiek z faktur zostaną naliczone odsetki[RODZAJ_ODSETEK] w wysokości [WARTOŚĆ_ODSETEK]% w stosunku rocznym.

§9

Wszelkie zmiany i uzupełnienia nin. umowy wymagają formy pisemnej pod rygoremnieważności i dodawane są do niej w formie numerowanych chronologicznie aneksów.

§ 10

1. Każdej ze stron niniejszej umowy służy prawo jej rozwiązania za [OKRES]wypowiedzeniem w formie pisemnej, przesłanym za potwierdzeniem odbioru drugiejstronie.

2. Ponadto każda ze stron może rozwiązać nin. umowę za [OKRES] pisemnympowiadomieniem w przypadku rażącego naruszenia przez którąkolwiek stronępostanowień nin. umowy. Za rażące naruszenie umowy uznaje się w szczególności:a) [PRZYKŁAD_NARUSZENIA];b) [PRZYKŁAD_NARUSZENIA].

§ 11

W sprawach nieuregulowanych nin. umową mają odpowiednie zastosowanie przepisy[PRZEPISY].

§ 12

Umowę sporządzono w [LICZBA] jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej zestron.

ZLECENIODAWCA ZLECENIOBIORCA

Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach abonamentu medycznego określa szczegółowo zakres świadczeń, obowiązki stron umowy oraz warunki płatności. Jest to ważny dokument gwarantujący pacjentom dostęp do świadczeń medycznych objętych abonamentem.