Upoważnienie do dokumentacji medycznej za życia ze sprzeciwem udostępnienia po śmierci

Prawo

medyczne

Kategoria

upoważnienie

Instrukcja

W polu NAZWA DOKUMENTU należy wpisać "Upoważnienie do dokumentacji medycznej za życia ze sprzeciwem udostępnienia po śmierci". W polu TREŚĆ W JĘZYKU ORYGINALNYM można opcjonalnie dodać treść upoważnienia w języku innym niż polski. Jeśli dodano treść w innym języku, w polu TŁUMACZENIE TREŚCI W JĘZYKU ORYGINALNYM należy podać tłumaczenie tej treści na język polski. W polu PACJENT należy wpisać imię i nazwisko pacjenta udzielającego upoważnienia. W polu CZYNNOŚĆ należy wpisać czynność, do której upoważniane są wskazane osoby, np. "wglądu do", "odbioru", "kopiowania". W polu IMIĘ należy wpisać imię osoby upoważnionej. W polu NAZWISKO należy wpisać nazwisko osoby upoważnionej. W polu TELEFON należy wpisać numer telefonu osoby upoważnionej. W polu ADRES EMAIL należy wpisać adres e-mail osoby upoważnionej. W polu ZGODA/SPRZECIW należy wpisać "wyraża zgodę" lub "wyraża sprzeciw", w zależności od woli pacjenta. W polu SYSTEM/INSTYTUCJA należy wpisać nazwę systemu lub instytucji, za pośrednictwem której można zmienić lub złożyć oświadczenia. W polu DATA należy wpisać datę podpisania upoważnienia. W polu PODPIS należy złożyć podpis pacjenta.

Dane

adres email, czynność, data, imię, nazwa dokumentu, nazwisko, pacjent, podpis, system/instytucja, telefon, treść w języku oryginalnym, tłumaczenie treści w języku oryginalnym, zgoda/sprzeciw

Upoważnienie do dokumentacji medycznej za życia ze sprzeciwem udostępnienia po śmierci pozwala osobie choremu wyznaczyć osoby uprawnione do dostępu do jego dokumentacji medycznej za życia oraz określić stanowisko co do udostępnienia dokumentacji po śmierci. Dowiedz się, jakie są konsekwencje i jakie prawa posiada pacjent w tej kwestii.

[NAZWA DOKUMENTU]

[TREŚĆ W JĘZYKU ORYGINALNYM (OPCJONALNIE)]

[TŁUMACZENIE TREŚCI W JĘZYKU ORYGINALNYM (OPCJONALNIE)]

[PACJENT] upoważnił następujące osoby do [CZYNNOŚĆ] dokumentacji medycznej:

  • [IMIĘ] [NAZWISKO]
  • Numer telefonu: [TELEFON]
  • Adres e-mail: [ADRES EMAIL]

[PACJENT] oświadczył, że powyższe osoby będą miały prawo dostępu do dokumentacji medycznej za jego życia. [PACJENT] oświadczył również, że [ZGODA/SPRZECIW] na udostępnienie dokumentacji medycznej po jego śmierci.

[PACJENT] został poinformowany o konsekwencjach [ZGODA/SPRZECIW] na udostępnienie dokumentacji po śmierci.

[PACJENT] został poinformowany o możliwości zmiany złożonych oświadczeń w dowolnym momencie, a także o możliwości ich złożenia za pośrednictwem [SYSTEM/INSTYTUCJA].

.....................................................................[DATA] i [PODPIS]

Dokument 'Upoważnienie do dokumentacji medycznej za życia ze sprzeciwem udostępnienia po śmierci' umożliwia osobie choremu kontrolowanie dostępu do swoich danych medycznych za życia oraz po śmierci. Zapewnia to ochronę prywatności i decyzyjność w kwestiach związanych z dokumentacją medyczną.