Upoważnienie do odbioru recept lub zleceń
- Prawo
medyczne
- Kategoria
upoważnienie
- Instrukcja
W polu NAZWA DOKUMENTU należy wpisać "Upoważnienie do odbioru recept lub zleceń". W polu DATA należy wpisać aktualną datę. W polu ADRES należy wpisać adres, w którym sporządzane jest upoważnienie. W polu NAGŁÓWEK DOKUMENTU można dodać np. nazwę placówki medycznej lub apteki, której dotyczy upoważnienie, albo pozostawić puste. W polu IMIĘ należy wpisać imię osoby upoważniającej. W polu NAZWISKO należy wpisać nazwisko osoby upoważniającej. W polu ADRES należy wpisać adres osoby upoważniającej. W polu PESEL/INNY DOKUMENT TOŻSAMOŚCI należy wpisać numer PESEL lub numer innego dokumentu tożsamości osoby upoważniającej. W polu IMIĘ należy wpisać imię osoby upoważnionej. W polu NAZWISKO należy wpisać nazwisko osoby upoważnionej. W polu ADRES należy wpisać adres osoby upoważnionej. W polu PESEL/INNY DOKUMENT TOŻSAMOŚCI należy wpisać numer PESEL lub numer innego dokumentu tożsamości osoby upoważnionej. W polu CZYNNOŚĆ, KTÓREJ DOTYCZY UPOWAŻNIENIE należy dokładnie określić czynność, do której upoważniamy, np. "odbiór recept", "odbiór zleceń na zaopatrzenie ortopedyczne", "odbiór wyników badań". W polu PRAWO/ŚWIADCZENIE należy wpisać prawo lub świadczenie, z którego realizacji wynika upoważnienie, np. "prawo do świadczeń opieki zdrowotnej", "prawo do zaopatrzenia ortopedycznego". W polu PODSTAWA PRAWNA należy wpisać podstawę prawną upoważnienia, np. art. 39 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. W polu PODPIS UPOWAŻNIAJĄCEGO osoba upoważniająca składa swój podpis. W polu INFORMACJE DODATKOWE/KLAUZULE można dodać dodatkowe informacje lub klauzule, np. dotyczące zakresu upoważnienia lub sposobu jego odwołania. W polu OKRES OBOWIĄZYWANIA należy określić okres obowiązywania upoważnienia, np. "bezterminowo", "do dnia [DATA]" lub "do odwołania". W polu PODSTAWA PRAWNA należy ponownie wpisać podstawę prawną upoważnienia.
- Dane
adres, czynność, data, imię, informacje dodatkowe/klauzule, której dotyczy upoważnienie, nagłówek dokumentu, nazwisko, okres obowiązywania, pesel/inny dokument tożsamości, podstawa prawna, prawo/świadczenie
Dokument 'Upoważnienie do odbioru recept lub zleceń' umożliwia udzielenie zgodnie z przepisami prawa upoważnienia do odbioru dokumentów medycznych w imieniu osoby upoważniającej. Dzięki niemu można upoważnić konkretne osoby do odebrania recept lub zleceń lekarskich.
[NAZWA DOKUMENTU]
[DATA][ADRES]
[NAGŁÓWEK DOKUMENTU]
Ja, niżej podpisany(a), [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [PESEL/INNY DOKUMENT TOŻSAMOŚCI]
niniejszym upoważniam [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [PESEL/INNY DOKUMENT TOŻSAMOŚCI]
do [CZYNNOŚĆ, KTÓREJ DOTYCZY UPOWAŻNIENIE] wystawionych w ramach realizacji mojego prawa do [PRAWO/ŚWIADCZENIE],zgodnie z [PODSTAWA PRAWNA].
[PODPIS UPOWAŻNIAJĄCEGO]
[INFORMACJE DODATKOWE/KLAUZULE][OKRES OBOWIĄZYWANIA] podstawa prawna: [PODSTAWA PRAWNA]
Upoważnienie do odbioru recept lub zleceń pozwala na wygodne delegowanie prawa odbioru dokumentów medycznych. Dokument ten jest ważny zgodnie z podaną podstawą prawną i określonym okresem obowiązywania.