Upoważnienie do uzyskiwania informacji i dokumentacji medycznej
- Prawo
medyczne
- Kategoria
upoważnienie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania swojego imienia i nazwiska w wyznaczonym miejscu. Następnie należy wpisać swój adres zamieszkania. Kolejno należy podać swój numer PESEL. W punkcie pierwszym należy zdecydować, czy upoważnia się kogoś do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach opieki zdrowotnej. Jeśli tak, należy wpisać imię i nazwisko osoby upoważnionej oraz okres na jaki udzielane jest upoważnienie. Następnie należy zaznaczyć, czy upoważnienie obowiązuje za życia, po śmierci, czy w obu przypadkach. Jeśli nikogo się nie upoważnia, należy zaznaczyć odpowiednią opcję. W punkcie drugim należy zdecydować, czy upoważnia się kogoś do uzyskiwania dokumentacji medycznej. Jeśli tak, należy wpisać imię i nazwisko osoby upoważnionej oraz okres na jaki udzielane jest upoważnienie. Następnie należy zaznaczyć, czy upoważnienie obowiązuje za życia, po śmierci, czy w obu przypadkach. Jeśli nikogo się nie upoważnia, należy zaznaczyć odpowiednią opcję. Na końcu dokumentu należy wpisać adres, w którym składane jest oświadczenie oraz datę jego sporządzenia. Ostatnim krokiem jest złożenie podpisu.
- Dane
adres, adres składania oświadczenia, data, imię, imię i nazwisko osoby upoważnionej do dokumentacji, imię i nazwisko osoby upoważnionej do informacji, nazwisko, okres upoważnienia do dokumentacji, okres upoważnienia do informacji, pesel
Upoważnienie do uzyskiwania informacji i dokumentacji medycznej jest dokumentem, który pozwala określić osobę lub osoby upoważnione do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia oraz dokumentacji medycznej pacjenta. Oświadczenie zawiera klauzule dotyczące zakresu uprawnień upoważnionych osób, zarówno za życia, jak i po śmierci pacjenta. Wypełnienie tego dokumentu jest istotne dla zapewnienia właściwej ochrony danych osobowych i medycznych pacjenta.
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a [IMIĘ] [NAZWISKO] zam. [ADRES] [PESEL] , na podstawie art. 14 ust. 2 pkt 3 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.) oświadczam, że:
1. Do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych mi świadczeniach opieki zdrowotnej
Upoważniam *
([IMIĘ] i [NAZWISKO], [OKRES])
Upoważnienie niniejsze obejmuje uprawnienia do uzyskiwania informacji*:
zarówno za życia jak i po mojej śmierci
wyłącznie po mojej śmierci
Nie upoważniam nikogo *
2. Do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby - we wszelkich prawnie dopuszczalnych formach udostępniania dokumentacji medycznej
Upoważniam *
([IMIĘ] i [NAZWISKO], [OKRES])
Upoważnienie niniejsze obejmuje uprawnienia do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby:
zarówno za życia jak i po mojej śmierci
wyłącznie po mojej śmierci
Nie upoważniam nikogo *
([ADRES], [DATA])
............................................................
(podpis Pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego)
__________
*) właściwe zaznaczyć
Dokument 'Upoważnienie do uzyskiwania informacji i dokumentacji medycznej' obejmuje wszystkie niezbędne klauzule dotyczące udzielania uprawnień do dostępu do informacji zdrowotnych oraz dokumentacji medycznej pacjenta. Wypełnienie formularza zgodnie z przepisami prawa zapewnia bezpieczeństwo i przejrzystość procesu udostępniania danych medycznych.